La sentencia de la Sala de lo
Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, sec.
10ª, de 24 de abril de 2024, nº 353/2024, rec. 824/2022, reconoce la mala praxis médica y el
derecho a una indemnización de 220.000 euros a una paciente que durante una
operación quirúrgica sufrió quemaduras graves y secuelas permanentes como
consecuencia de un accidente posible, pero no esperable, durante su
intervención, y que no queda recogido como un riesgo intrínseco del proceso
quirúrgico en ninguno de los citados con sentimientos informados de cirugía
general ni de anestesia.
La clorhexidina alcohólica al 2%
aplicada en la región occipital al contactar con la fuente de calor elegida,
bisturí eléctrico monopolar, provocó llamas en los paños quirúrgicos, cabellos,
cara y cuello de la paciente causándole quemaduras no esperables con cicatrices
y secuelas permanentes posteriores.
Las lesiones sufridas por la paciente,
quemaduras en la cara y cuello, representan un funcionamiento anormal de la
administración sanitaria en tanto en cuanto que el incendio que se produjo en
el quirófano y durante la intervención quirúrgica programada, fue el causante
de las quemaduras sufridas, y se aplica la doctrina del daño desproporcionado o
resultado clamoroso.
A) Antecedentes.
El recurso contencioso-administrativo
interpuesto por doña Marina se dirige contra la resolución que desestimó, por
silencio administrativo, la reclamación por ella formulada el 17 de diciembre
de 2021, a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en concepto de
responsabilidad patrimonial y a fin de ser indemnizada por la defectuosa
asistencia sanitaria que considera le fue prestada con motivo de la
intervención quirúrgica de una tumoración benigna (lipoma) en la región
posterior del cuello, que se le tenía que extirpar quirúrgicamente el día 19 de
octubre de 2020, en el Hospital Severo Ochoa de Leganés, ha viendo sufrido
daños que considera no tiene el deber jurídico de soportar, y que cuantifica en
la cantidad de 269.849,17 euros.
Frente a la citada resolución ha
entablado doña Marina el presente recurso contencioso-administrativo y formulada
demanda en la que solicita que se declare la responsabilidad patrimonial en la
que ha incurrido la administración demandada, por mala praxis, y que se
reconozca su derecho a ser indemnizada en la cantidad de 269.849,17 euros.
Refiere en su demanda, así como en su
escrito de conclusiones, detalle de los daños por ella sufridos, así como de
los conceptos indemnizatoria reclamados y motivo de la reclamación por dichos
conceptos.
Ha aportado a las actuaciones un informe
pericial de valoración del daño en el que, fundamentalmente, basa su pretensión
indemnizatoria y la cuantificación de los daños y perjuicios por ella sufridos.
Dicho informe pericial ha sido elaborado por perito de su elección.
Se han opuesto a la demanda la COMUNIDAD
DE MADRID, así como su compañía aseguradora, actualmente RELYENS.
La oposición a la demanda se basa no
solamente en afirmar la corrección, por ausencia de negligencia de los
profesionales actuantes, de la actuación sanitaria prestada a la paciente sino
también en la cuantía indemnizatoria solicitada, por exceso en alguna
cuantificación de los daños, así como, en algún caso, como más adelante
diremos, en relación con los conceptos indemnizatorios.
Ha sido aportado a las presentes
actuaciones, por la compañía aseguradora, un informe pericial de valoración del
daño, elaborado por perito de su elección.
B) Consentimiento informado.
Entre los principios básicos que
inspiran la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula con carácter básico la
autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica, el artículo 2 recoge la dignidad de la persona humana;
el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una
información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación
en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir
la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación
de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los
deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones
adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
Ese derecho a la información asistencial
se concreta en el artículo 4 de la citada Ley, que dispone:
"1. Los pacientes tienen derecho a
conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la
información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por
la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no
ser informada. La información, que como regla general se proporcionará
verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo,
la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus
consecuencias.
2. La información clínica forma parte de
todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente
de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le
garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que
le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un
procedimiento concreto también serán responsables de informarle".
El artículo 5 señala que el titular del
derecho a la información es el paciente, aunque también serán informadas las
personas vinculadas a él, por razones familiares o, de hecho, en la medida que
el paciente lo permita de manera expresa o tácita, o que, según el criterio del
médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la
información a causa de su estado físico o psíquico.
El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta
el contenido de la información al disponer:
"Artículo 10. Condiciones de la
información y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionará al
paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica
siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de
importancia que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las
circunstancias personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones
normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente
relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar
en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más
necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".
En lo que interesa a los derechos de
autodeterminación y de información del paciente en relación con el derecho
constitucional a la integridad física, la STC 37/2011, de 28 de marzo (que
también examina esas cuestiones desde la óptica del consentimiento informado
que ha de prestarse después de recibir la información debida), consideró, en
sus fundamentos jurídicos 2 a 6, que la ausencia o el defecto del
consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de
los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino
también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la
libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente
a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional
de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros,
auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981,
53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).
En lo que concretamente atañe al
consentimiento informado, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, dispone que "el
consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente
de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de
recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta
a la salud".
El artículo 8 de la citada Ley regula el
consentimiento informado en los siguientes términos:
"1. Toda actuación en el ámbito de
la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya
valorado las opciones propias del caso.
2.El consentimiento será verbal por
regla general.
Sin embargo, se prestará por escrito en
los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la
salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del
paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el
punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar
anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre
el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho
a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de
pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto
docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional
para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente
por escrito su consentimiento en cualquier momento".
En lo que ahora interesa, entre muchas
otras, la STS de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del
mismo año, declaraba lo siguiente:
<<Resulta claro que tanto la
vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un
punto esencial, esto es la exigencia del "consentimiento escrito del
usuario" (art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986, art. 8.2. Ley 41/2002)
para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también
se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y,
en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes
de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo
ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones
urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no
esté capacitado para tomar decisiones.
Se ha recordado en la Sentencia de 29 de
junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de
enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido
concreto de la información transmitida al paciente para obtener su
consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada
terapia por razón de sus riesgos".
.../...Por ello la regulación legal debe
interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del
consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al
exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más
adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva
normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente
para invertir la regla general sobre la carga de la prueba (según la cual, en tesis
general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la
responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".
Y una constante jurisprudencia (Sentencias
del TS de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002, 1 de febrero de 2008,
recurso de casación 2033/2003, STS de 22 de octubre de 2009, recurso de
casación 710/2008, sentencia del TS de 25 de marzo de 2010, recurso de casación
3944/2008) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del
paciente constituye una infracción de la lex artis y revela una manifestación
anormal del servicio sanitario.
... En fecha reciente el Tribunal
Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011,
estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que
"no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el
consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las
notas de inmediatez y de gravedad".
Nuestra jurisprudencia (SSTS 29 de junio
2010, casación 4637/2008, 25 de marzo de 2010, casación 3944/2008), sostiene
que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento
informado sino también descuidos parciales.
Se incluye, por tanto, la ausencia de la
obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que
entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma
podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de
centro médico y tipo de anestesia.
Debe insistirse en que una cosa es la
incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o
reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca
de su producción o acaecimiento.
Además, hemos desvinculado la falta o
insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis,
pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo,
mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de
septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan>>.
Hemos de añadir que el artículo 10 de la
Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y
de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica,
al regular las condiciones de la información previa al consentimiento por
escrito, viene a señalar indirectamente el contenido mínimo del mismo, que
será: a) Las
consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con
seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o
profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales,
conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados
con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.
La jurisprudencia que ha interpretado el
precepto citado, expresada, entre otras, en la STS de 19 de septiembre de 2012,
ha venido matizando que
"(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede
convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en
definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento
innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un
precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la
función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de
protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega
como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender
también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le
indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario".
C) La doctrina del daño desproporcionado
o resultado clamoroso y la valoración de la prueba.
La decisión de las cuestiones litigiosas
planteadas pasa por examinar los elementos probatorios aportados al mismo y por
valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en
nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando,
en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo
217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al
demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que
ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el
efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y
corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a
las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia
jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las
precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en
el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad
probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".
En relación con la doctrina
jurisprudencial del daño desproporcionado, cuya aplicación comportaría la
inversión de la carga probatoria, la sentencia dictada por el Tribunal Supremo
el 14 de marzo de 2018 (recurso de casación 347/2017), define el daño desproporcionado
como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un
resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los
riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se
tratan de atender".
En la sentencia del TS de 6 de abril de
2015 (recurso 1508/2013) se ha declarado que la doctrina del daño
desproporcionado o resultado clamoroso
se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda
relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino
inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible -por su
desproporción- ante lo esperable de la intervención, por lo que es
antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el
resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una
errónea ejecución.
Por su parte, la sentencia del TS de 19
de mayo de 2016 (recurso 2822/2014) concreta los requisitos del daño
desproporcionado en los siguientes términos:
"La doctrina del daño
desproporcionado o resultado clamoroso significa lo siguiente:
1º Que el resultado dañoso excede de lo
previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la
entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por
ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero
ha habido una errónea ejecución.
2º El daño desproporcionado implica un
efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la
intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por
la demandada.
3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo
esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es
causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración
sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de
su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.
4º Por tanto, para que no se le atribuya
responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y
proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las
circunstancias en que se produjo el daño.
5º De no asumir esa carga, la
imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de
la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda
pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño
causado".
Es decir, conforme a jurisprudencia
pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de
9 de marzo, 17 de septiembre, STS de 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012,
STS de 4 de junio y 30 de abril de 2013 y STS de 24 de abril de 2018, las
reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la
parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha
acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño
del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo,
por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla
"res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina
anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba)
de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa
virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente
no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha
ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera
de su esfera de acción".
Ahora bien, la inversión de la carga
probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo
resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la
producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del
paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño
producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación
médica , exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de
ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es
aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación
inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las
pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en
el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que
se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de
2013).
Añadiremos, finalmente, que el artículo
217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia,
entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho
básico, para atribuir
las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el
onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra
parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la
resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier
elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal,
importe qué parte aportó la prueba.
Aunque nuestras leyes procesales no
formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de
comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina
jurisprudencial
pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del
Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que:
" Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la
prueba en virtud del principio de adquisición procesal". Y lo mismo habían
declarado antes las STS de la misma Sala de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de
marzo de 2010.
Y, así lo declaraba también la sentencia
de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, al decir que:
"(...) como hemos reiterado en
otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia
impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las
actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento
probatorio y de la concreta razón por la que se aportó (Sentencias del TS de
79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo)".
Y también la sentencia de la misma Sala
de lo contencioso del TS, de 16 de enero de 2011, al decir:
"En el caso sucede que el dato
fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se
hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición
procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos - dosis de prueba-. Tales
cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son
ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna
valorativa de prueba".
En definitiva, dicho principio obliga al
tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte
las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad
probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a
los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los
medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.
D) Los informes periciales.
En el caso analizado, entre los informes
y técnicos de los que disponemos, y a fin de valorar la conformidad con la
buena praxis de la actuación sanitaria prestada a la paciente y a fin de
valorar también la relación de causalidad entre dicha actuación y los daños por
los cuales reclama, consideramos de especial importancia el contenido del
informe de la inspección sanitaria, y consideraciones del mismo.
Dicho informe forma parte del expediente
administrativo y ha expresado de forma clara los motivos por los cuales
considera vulnerada la buena praxis en la asistencia médica prestada a la
paciente, y de los motivos por los que se ha causado una lesión o daño,
producido en el curso de una intervención quirúrgica programada y cuya indicación
no resulta en absoluto controvertida.
Dicho informe técnico se ha centrado en
los daños y perjuicios permanentes que a Marina considera que le fueron
ocasionados a consecuencia de las quemaduras en cara, cuello y cuero cabelludo
durante una intervención quirúrgica programada, el día 19 de octubre de 2020,
en el hospital Severo Ochoa.
Según refiere dicho informe en base al
este de clínica la paciente ingresó en el quirófano a las 17:18 horas del
citado día 19 de octubre para extirpación de un lipoma en la región occipital.
La intervención quirúrgica trascurre sin
incidencias salvo en el momento de la hemostasia de la incisión con el bisturí
eléctrico monopolar que produce fulguración bajo los paños quirúrgicos y la
paciente se levanta bruscamente por sensación de calor y presencia de llamas en
su cara y el pelo.
El citado informe técnico contiene
determinadas consideraciones en relación con lo acontecido el citado día en el
quirófano y durante la citada intervención quirúrgica, así como en relación con
el tratamiento de las quemaduras y características de las mismas, de las cuales
estimamos importante destacar lo siguiente:
- Los quirófanos son zonas potenciales
de riesgo de incendio debido a causas internas al propio quirófano. Aunque la
posibilidad de producirse fuego o deflagración como complicación durante una
intervención quirúrgica parece poco frecuente, se han reportado algunos casos
en España documentados en el registro de notificaciones a SENSAR (Sistema
Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación).
- Los riesgos asociados a la producción
de un incendio en un quirófano no solo pueden afectar al paciente, también
pueden afectar al personal quirúrgico y producir daños materiales.
- En Estándares y Recomendaciones de
Bloque Quirúrgico, se destaca la importancia de reconocer aquellos elementos
que pueden contribuir a la producción de fuego o deflagración en un quirófano y
que forman parte del llamado Tetraedro de fuego, elementos que estuvieron
presentes el día de la intervención quirúrgica de la paciente, como son: la
fuente de calor (bisturí eléctrico), elementos combustibles (clorhexidina
alcohólica 2916, paños quirúrgicos, pelo, sábanas, gasas, mascarillas) y el
comburente principal (oxígeno (O2) al 21916, aporte adicional de O2 por gafas
nasales), que combinados en la proporción adecuada dieron lugar a la
deflagración sobre la cara y cuello de la paciente que le provocaron varias
quemaduras y posteriormente secuelas permanentes.
- Uno de los antisépticos cutáneos más
utilizados en el entorno quirúrgico es la Clorhexidina 2% en solución
alcohólica, indicada para la desinfección de la piel sana previa a la
realización de un procedimiento invasivo con gran poder bactericida y fungicida
y efecto residual de hasta 6 horas. Su uso en solución alcohólica, lo convierte
en un líquido altamente inflamable.
- Para la hemostasia por
electrocoagulación se usó el día de la cirugía, Bisturí eléctrico monopolar,
que puede alcanzar altas temperaturas y condicionar riesgo de incendio si se
dan las condiciones necesarias para ello. Es frecuente el uso de oxigenoterapia
en el quirófano lo que favorece la creación de ambientes enriquecidos con O2.
- Las quemaduras por calor son
consideradas como lesiones sucias con alto riesgo de infección.
- Por su extensión se definen las
quemaduras atendiendo a la superficie corporal total quemada. Su determinación
es clave para decidir la instauración o no del tratamiento en una Unidad de
Quemados pues a mayor extensión, mayor riesgo de repercusiones sistémicas
graves e inmediatas. Son quemaduras leves, aquellas que afectan menos del 10%
de SCTQ, a excepción, de las quemaduras (independientemente de su extensión)
que afecten áreas importantes desde un punto de vista funcional o cosmético:
cara, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores, considerándolas
en ese caso como quemaduras graves por su especial localización, siendo
necesario la valoración urgente en una Unidad de Quemados. También se
clasifican las quemaduras, por su afectación en profundidad.
- Tras la producción de llamas sobre la
cara, cuello y cuero cabelludo de la paciente, sufre varios tipos de quemaduras
atendiendo a su profundidad: Quemaduras de segundo grado superficiales/dérmicas
superficiales, son las que afectan la epidermis y capa superior de la dermis,
provocan dolor intenso y continuado con aparición de flictenas o ampollas,
edema, eritema, lecho exudativo y un ligero aumento del riesgo de infección.
Curan entre 7 a 21 días, no suelen dejar cicatriz. Quemaduras de segundo grado
profundo/dérmicas profundas, hay destrucción de toda la dermis sin afectar
anejos cutáneos (folículos pilosos ni glándulas sudoríparas o sebáceas), son
menos dolorosas que las superficiales, sin formación de ampollas, pero
asociando importante riesgo de infección. La recuperación requiere meses,
dejando frecuentemente cicatrices hipertróficas y/o precisar tratamiento
quirúrgico (desbridamiento y autoinjerto cutáneo).
- En cuanto a su manejo terapéutico: las
quemaduras de segundo grado o superficiales se pueden tratar con cura en
ambiente húmedo y controlando el exudado de la herida con los diferentes tipos
de apósitos (una opción adecuada serían las gasas con parafina, solas o
asociadas a antibióticos según las características de la herida). Si son
quemaduras extensas y/o existe riesgo de sobreinfección de la lesión, hay que
valorar el uso de apósitos hidrocoloides con plata o biosintéticos. En las
quemaduras de segundo grado o profundas, se añade además como tratamiento el
uso de antibióticos tópicos.
La valoración que realiza el informe de
inspección sanitaria de lo acontecido a la paciente es la siguiente:
- La paciente firmó dos pimientos
informados: el consentimiento informado para la cirugía la cirugía con
anestesia local (26/12/2019) donde se explican los riesgos generales y
específicos secundarios al tipo de procedimiento quirúrgico (infección, sangrado
cicatriz, dehiscencia de herida quirúrgica o reacciones alérgicas locales,
entre otras), y el pinto informado un para la anestesia regional y general
(14/10/2020) con los riesgos más importantes (náuseas, vómitos, hipertermia
maligna, parada cardiaca, cefalea post-punción, daño nervioso, quemaduras y
electrocución por instrumentos eléctricos, entre otros riesgos).
- La paciente sufrió quemaduras graves y
secuelas permanentes como consecuencia de un accidente posible, pero no
esperable, durante su intervención, y que no queda recogido como un riesgo
intrínseco del proceso quirúrgico en ninguno de los citados con sentimientos
informados de cirugía general ni de anestesia.
- El día 19 de octubre de 2020
coincidieron en el quirófano todos los elementos necesarios que dieron lugar al
fuego/deflagración que provocó un evento adverso no esperado, habiendo sufrido
la paciente múltiples secuelas, algunas permanentes.
- El equipo quirúrgico registra
correctamente el ingreso de la paciente para CMA siguiendo el procedimiento
pre-quirúrgico estándar acorde a las GPC y las recomendaciones para la
seguridad del paciente en el bloque quirúrgico existentes en ese momento.
- Según obra en la historia clínica la
posición en decúbito prono y el uso de mascarilla FFP2 fueron agentes
favorecedores para que la clorhexidina alcohólica al 2% aplicada en la región
occipital (bien por la cantidad o tipo de método utilizado para su aplicación)
contactara con superficies cutáneas no deseadas como fueron el cuello, la
cabeza y la cara de la paciente, tomara contacto también con la sábana y
empapador colocados bajo la paciente e incluso pudiera haber humedecido la
mascarilla de aislamiento respiratorio.
- Por otro lado, está reflejado que se
añade O2 por gafas nasales convirtiendo el quirófano en un ambiente enriquecido
en O2 que al ser más pesado que el aire pudo acumularse entre los paños
quirúrgicos o bajo la paciente.
- Son estos 4 elementos los que actuaron
como medios combustibles y comburentes básicos para la propagación y
mantenimiento del fuego que se produjo instantáneamente al contactar con la
fuente de calor elegida, bisturí eléctrico monopolar.
- Dicha reacción en cadena provocó
llamas en los paños quirúrgicos, cabellos, cara y cuello de la paciente
causándole quemaduras no esperables con cicatrices y secuelas permanentes
posteriores.
- Las quemaduras ocasionadas en la cara,
cabeza y cuello de la paciente fueron revisadas inmediatamente una vez
extinguido el fuego, verificando la permeabilidad de la vía aérea y la
estabilidad hemodinámica de la paciente, instaurando tratamiento tópico y por
vía intravenosa para controlar el dolor, el riesgo de infección e iniciar la
cura de las quemaduras producidas.
- Posteriormente remiten para vigilancia
y control a la Unidad de Reanimación. Esto pone de manifiesto que se siguieron
las recomendaciones de actuación urgente ante un incendio en el bloque
quirúrgico.
- Los facultativos de anestesia y
cirugía general realizaron una primera evaluación de urgencia dentro del
quirófano para evaluar la extensión y profundidad de las quemaduras.
- Por su extensión, basándose en la
SCTQ, cumplían criterios de quemaduras leves al tener afectado menos del 10%
SCTQ (quemaduras en la región frontal, región malar izquierda, ambas mejillas,
ambos labios y mentón que supone el 1,5 %. SCTQ y en la cara anterolateral del
cuello que corresponde al 0,5% SCTQ).
Paralelamente, consultan por teléfono
con la Unidad de Quemados del H. de Getafe que no consideró necesario el
traslado de la paciente en caso de quemaduras superficiales basándose en la
información dada por el facultativo a cargo, indicando también el tipo de
tratamiento tópico de urgencia.
- Todas las quemaduras producidas en la
cara y cuello, independientemente de su extensión, serán consideradas como
quemaduras graves y deben ser evaluadas inmediatamente en una unidad
específica, debido al carácter tiempo- dependiente de las quemaduras y que las
secuelas estéticas y funcionales en dichas áreas pueden llegar a ser severas y
permanentes sin el adecuado y precoz tratamiento.
- La profundidad de las quemaduras que
presentaba la paciente alcanzaron la capa epidérmica como la dérmica
superficial y profunda, lo que dio lugar a quemaduras de grado IIA (dérmicas
superficiales) en cara y cuello y quemaduras de grado IIAB (profundas) en ambas
mejillas, además de un importante edema facial en la hemicara inferior.
- La extensión y profundidad de las
quemaduras que sufrió el paciente no fue correctamente evaluada en el momento
inicial pues por sus características estaba indicado remitir a la paciente a
una Unidad de Quemados de forma inmediata, lo cual dio lugar a la progresión
del daño tisular y a las limitaciones permanentes faciales y funcionales que
presenta la paciente.
- La paciente, tras varios tratamientos
locales y sistémicos, no ha logrado mejorar significativamente, presentando
disfunción nasal vestibular, cicatrices hipertróficas en cuello y labio
superior, retracción del labio superior y extrusión de labio rojo inferior,
rigidez y tensión con expresión facial disfuncional, dolor facial e hipostesia
que han afectado su imagen facial con daños estéticos permanentes.
- La paciente mantiene afectación de la
esfera psicoafectiva que se refleja en sus relaciones sociales e
interpersonales; además, del estrés postraumático, ansiedad o trastorno
adaptativo secundario al EAs producido el 19/10/2020 que requirieron sesiones
con psicología clínica e incluso tratamiento antidepresivo.
- Estas lesiones y secuelas permanentes
no esperables son consecuencia del anormal funcionamiento del bloque quirúrgico
el día de su intervención y de la clasificación inexacta de sus quemaduras.
- No es posible saber si la severidad de
sus secuelas serían distintas de haber sido valorada precozmente en una unidad
específica de quemados.
La conclusión expresada en el informe de
inspección sanitaria es la siguiente:
"En función de la información
analizada y la literatura científica existente en ese momento, no puedo
concluir que la atención sanitaria prestada a la paciente se ajustara a Lex
artis."
E) Conclusión.
Pues bien, atendiendo contenido de
dichos informes periciales, así como al informe técnico de inspección
sanitaria, que atiende al contenido de la historia clínica de la paciente en
relación con la cirugía programada, y cuya indicación no resulta cuestionada, y
en el curso de la cual al confluir una serie de circunstancias que explica el
informe, la actora sufrió un daño y lesiones que no tiene el deber jurídico de
soportar. Las lesiones por ella sufridas, quemaduras en la cara y cuello,
representan un funcionamiento anormal de la administración sanitaria en tanto
en cuanto que el incendio que se produjo en el quirófano y durante la
intervención quirúrgica programada, fue el causante de las quemaduras sufridas.
Si bien el informe de inspección
sanitaria explica que los quirófanos son zonas potenciales de riesgo de
incendio debido a causas internas al propio quirófano, y también explica los
factores que confluyeron en el presente caso para que se produjera el incendio
y las quemaduras sufridas por la paciente, dice que "la posibilidad de
producirse fuego o deflagración como complicación durante una intervención
quirúrgica parece poco frecuente", y que los riesgos asociados a la
producción de un incendio en un quirófano, no solo pueden afectar al paciente,
sino también pueden al personal quirúrgico, además de producir otros daños
materiales.
En base al citado informe no podemos
concluir, sin embargo, como plantea la actora, que se haya producido el
incendio y las quemaduras como consecuencia de una actitud negligente del
personal quirúrgico y durante la realización de la cirugía programada indicada,
un tumor benigno en el cuello.
No disponemos de base probatoria para concluir en tal sentido, y al efecto
tampoco resulta útil la simple afirmación que realiza el informe pericial
aportado por la actora habida cuenta tal afirmación se realiza sin expresar los
motivos por los cuales se concluye en tal sentido, y sin expresar las bases
tenidas en cuenta para afirmar la negligencia. Se afirma, pero no explica por
qué se concluye así.
Observamos, según el informe de
inspección sanitaria, que la confluencia de factores que acontecieron puede
explicar los motivos por los cuales se pudo producir la deflagración y las
quemaduras que sufrió la actora, acontecimiento que se califica de improbable
y, por supuesto, indeseable, pero en cuya producción, la afirmada conducta
negligente del personal quirúrgico está necesitada de la necesaria prueba,
prueba que en el presente caso no se nos ha facilitado.
También procede estimar, en base al
informe de inspección sanitaria, que la valoración inicial de la gravedad de
las quemaduras sufridas por la paciente, desafortunadamente, no fue
correctamente realizada por el equipo médico pues, teniendo en cuenta que las
quemaduras producidas por calor son lesiones sucias con alto riesgo de
infección, y teniendo en cuenta la zona en la que la paciente sufrió las
quemaduras, extensión y profundidad, estaba indicada la remisión de la paciente
de forma inmediata a una Unidad de Quemados, que no se realizó.
No obstante no haber sido remitida la
paciente a una unidad especializada para el tratamiento de las quemaduras, cabe
señalar en base al citado informe técnico, que la paciente fue inmediatamente
revisada una vez extinguido el fuego, verificando la permeabilidad de la vía
aérea y la estabilidad hemodinámica de la paciente, instaurando el tratamiento
tópico e intravenoso para controlar el dolor, el riesgo de infección, e iniciar
la cura de las quemaduras, siguiendo las recomendaciones de actuación urgente
ante un incendio en el bloque quirúrgico.
Recordamos en este punto que el informe técnico
considera anormal el funcionamiento del bloque quirúrgico el día de la
intervención, así como incorrecta, por inexacta, la clasificación de las
quemaduras sufridas por la paciente, quien sufrió lesiones y secuelas
permanentes no esperables.
También advierte dicho informe de la dificultad para conocer si la severidad de
las secuelas sufridas por la paciente serían distintas de haber sido valorada
precozmente en una unidad específica de quemados.
Al referirse a las secuelas sufridas el
citado informe dice que "la paciente tras varios tratamientos locales y
sistémicos no ha logrado mejorar significativamente, presentando disfunción
nasal vestibular, cicatrices hipertróficas en cuello y labio superior,
retracción del labio superior y extrusión de labio rojo inferior, rigidez y
tensión con expresión facial disfuncional, dolor facial e hipostesia que han
afectado su imagen facial con daños estéticos permanentes.
Además, la paciente mantiene afectación
de la esfera psicoafectiva que se refleja en sus relaciones sociales e
interpersonales; además, del estrés postraumático, ansiedad o trastorno
adaptativo secundario al EAs producido el 19/10/2020 que requirieron sesiones
con psicología clínica e incluso tratamiento antidepresivo."
Resulta útil dicho informe también en
cuanto a la determinación de las secuelas sufridas por la actora, aspecto que
desarrollan pormenorizadamente los informes periciales aportados por las
partes, y en los que, fundamentalmente, se centran los escritos de conclusiones
presentados por la actora y por la compañía aseguradora al sostener,
respectivamente, el montante indemnizatorio que consideran procedería reconocer.
F) Indemnización.
A fin de determinar la cuantía
indemnizatoria que procede reconocer a favor de la actora para lograr la total
indemnidad por los perjuicios y daños por ella sufridos, también resultan
útiles las consideraciones de las partes y valoración del daño, efectuadas en
base a los criterios suministrados por citados informes periciales en los que se expresa que se ha
utilizado como criterio para determinar los puntos reconocidos por las secuelas
y lesiones, la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la
valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de
circulación.
Dichos criterios, a título meramente
orientativo, son los que vamos a considerar para determinar el montante
indemnizatorio que procede reconocer a doña Marina, que, adelantamos, se fija
en la cantidad de 220.000 €, cantidad actualizada a la fecha de la presente
sentencia.
Como pone de relieve la actora en su
escrito de conclusiones no resulta controvertido, en atención al contenido de
los informes periciales sobre valoración del daño, citados en el precedente
fundamento de derecho, las lesiones temporales (2 días de perjuicio grave, 82
días de perjuicio moderado, y 230 días de perjuicio básico) ni el perjuicio
personal particular derivado de las dos intervenciones quirúrgicas que tuvieron
que ser realizadas a la actora para la reparación de las lesiones. Tampoco se
ha cuestionado el concepto y los puntos que se atribuyen por trastorno
neurótico moderado, fijado por ambos peritos en 4 puntos. Ni la secuela por
anosmia, que incluye alteraciones del gusto, que por ambos peritos se establece
en 10 puntos.
Por tanto, en relación a la dichos
conceptos y cuantía reclamada por la actora, se considera procedente su íntegro
reconocimiento, en los términos propuestos en la demanda y en el escrito de
conclusiones.
Resultan, sin embargo, cuestionados
otros conceptos y cuantías.
Así, la cuantía de la secuela reclamada
por trastorno permanente del humor; por la alteración de la respiración nasal;
por apertura de la boca; por dolor en cuello y facial; por perjuicio estético;
por perjuicio moral; y, el concepto por gastos médicos futuros y lucro cesante.
En relación con estos dos últimos
conceptos, esto es, gastos médicos futuros y lucro cesante, consideramos que no
procede su reconocimiento al no estar debidamente acreditados dichos perjuicios.
La necesidad de que en un futuro la
actora precise realizar tales gastos como consecuencia de la necesidad de
utilizar determinados parches o determinados tipos de cremas hidratantes que
contengan sustancias activas para la cicatrización o una mejora de las
cicatrices, no podemos estimar que las pruebas aportadas resulten acreditativas
de dicho perjuicio pues, como se pone de relieve en el escrito de conclusiones
formulado por la codemandada, en el informe del servicio de cirugía plástica no
se refiere la necesidad de que la paciente tenga que utilizar determinados tipo
de cremas especiales para los cuidados básicos de la piel de su cara cuello y
de sus labios. Tampoco en relación con la utilización de los parches de
presoterapia se acredita la necesidad de que la paciente haya de utilizarlos de
por vida.
Tampoco consta acreditada la pérdida
reclamada por la actora bajo el concepto de lucro cesante, pues estimamos que
tampoco ha sido acreditada.
En ambos informes periciales, al igual que lo manifestado por la actora en su
escrito de demanda, se hace referencia al trabajo de la paciente como ama de
casa y no consta que el daño por ella sufrido y las secuelas por ella sufridas
suponga ningún tipo de impedimento para la realización de las tareas que
conlleva la atención del hogar, ni tampoco se ha acreditado los perjuicios que
las lesiones por ella sufridas le han podido ocasionar como consecuencia del
cuidado que, en su caso, haya debido de realizar, o haya realizado, respecto de
sus ascendientes más próximos. Por ambos conceptos la actora ha reclamado la
cantidad de 8.000 €, cantidad estimada prudencialmente en su escrito de
demanda, y, en cuanto al lucro cesante la cantidad de 14.539 €, que, sumadas
ascienden a la cantidad de 22.539 €, cantidades, ambas, cuyo abono no procede
reconocer a favor de la actora al no resultar procedente el reconocimiento de
ambos conceptos indemnizatorios.
Reclama la actora la cantidad de
82.837,92 euros por secuelas (a las que atribuye 43 puntos), la cantidad de
65.813,59 euros por secuelas estéticas (a las que atribuye 37 puntos), la
cantidad de 20.047,68 € por daño moral complementario por perjuicio estético, y
la cantidad de 66.825,61 euros, por el daño moral por pérdida de calidad de
vida moderada, cantidades que representan un total de 235.524,8 euros.
Consideramos que procede minorar la
cuantía indemnizatoria solicitada en el concepto de trastorno permanente del
humor pues, como se pone de relieve de contrario, resulta una secuela reclamada
de gran subjetividad que, además, también puede considerarse implícita en el
daño moral que también se reclama, por pérdida de calidad de vida, que se
reclama en concepto de grave, a diferencia de la calificación como leve, qué se
realiza de contrario.
Al efecto de valorar dicha secuelas y
perjuicios que sufre la paciente recordamos que el informe de inspección
sanitaria se refiere a la hipertrofia de las cicatrices que padece la actora en
el cuello y labio superior, retracción del labio superior y extrusión de labio
rojo inferior, así como la disfuncionalidad de la expresión facial que sufre la
actora derivada de la rigidez y tensión que afecta a su imagen facial, a lo que
se añade el dolor facial e hipostesia; y que la paciente mantiene afectada su esfera
psicoafectiva, que se refleja en sus relaciones sociales e interpersonales.
Aun cuando no constituye un informe
pericial propiamente dicho consideramos de utilidad la cita de los informes
aportados por la actora con su escrito de demanda, que reflejan las anotaciones
realizadas en la historia clínica por el médico de atención primaria , que
refiere el dolor crónico que sufre la actora así como la reacción adaptativa,
el trastorno ansioso depresivo que viene sufriendo como consecuencia del estrés
postraumático, que le ha obligado a tomar medicación analgésica y de opiáceos
menores, que también recoge el dolor al comer así como la afectación del gusto
y de las mucosas.
El perjuicio estético que sufre la
actora resulta también importante habida cuenta de que afecta a su imagen
facial, no siendo solamente su imagen facial la que ha resultado afectada por
las quemaduras sufridas, sino que también sufre por la hipertrofia de las
cicatrices en el cuello y labio superior, así como de funcionalidad en la
medida en la que sufre alteraciones del gusto y afectación de las mucosas
respecto de las cuales no se ha aventurado pronóstico de recuperación certero,
contra fácil comprender que suponga una minoración de su calidad de vida.
En definitiva, aplicando a título
meramente ilustrativo y orientativo los criterios, sin duda de utilidad
proporcionados por las partes, reflejados en el sistema para la valoración de
los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación,
consideramos que procede reconocer en favor de la actora su derecho a ser
indemnizada en la cantidad de 220.000 euros.
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