La sentencia de la Sala de lo
Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de TSJ Aragón,
sec. 1ª, de 9 de enero de 2026, nº 21/2026, rec. 274/2023, declara que no existe mala praxis
médica derivada de la infección nosocomial y complicaciones postoperatorias
sufridas por la paciente con obesidad mórbida tras la cirugía bariátrica.
Los informes periciales concluyen que las complicaciones, incluyendo las infecciones nosocomiales, fueron efectos adversos inevitables y que la actuación médica fue adecuada y conforme a los estándares científicos razonablemente disponibles.
Añade el Tribunal que existe
consentimiento informado, que no hay que presumir no fuese personalizado, en
una paciente que llevaba tanto tiempo esperando esa operación.
A) Introducción.
Una persona con obesidad mórbida fue
sometida a una gastrectomía vertical en un hospital público, presentando
múltiples complicaciones postoperatorias, incluyendo infecciones nosocomiales
que derivaron en un shock séptico y secuelas neurológicas, y reclamó
indemnización por mala praxis médica contra el Servicio Aragonés de Salud y su
aseguradora.
¿Existe responsabilidad patrimonial del
Servicio Aragonés de Salud por la presunta mala praxis médica derivada de la
infección nosocomial y complicaciones postoperatorias sufridas por la paciente
tras la cirugía bariátrica?.
No se considera acreditada la
responsabilidad patrimonial del Servicio Aragonés de Salud, desestimándose el
recurso por falta de prueba de infracción de la lex artis médica.
La jurisprudencia establece que la
responsabilidad sanitaria es objetiva pero modulada por la obligación de medios
y no de resultados, requiriendo la acreditación de una infracción de la lex
artis; en este caso, los informes periciales concluyen que las complicaciones,
incluyendo las infecciones nosocomiales, fueron efectos adversos inevitables y
que la actuación médica fue adecuada y conforme a los estándares científicos
razonablemente disponibles.
B) Normativa y Jurisprudencia a aplicar,
en asuntos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria.
Para que pueda estimarse la pretensión
de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria y siguiendo la STS de
10 de mayo de 2005 (RJ 2005/9332) hemos de indicar que el principio de
responsabilidad objetiva establecido en el art. 139 de la Ley 30/92 y ahora en
los art. 32 a 34 de la ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del
Sector Público ha sido modulado indicando que no sólo es preciso el
cumplimiento de los requisitos existencia de daño, relación de causalidad entre
el servicio público y el daño y ausencia de fuerza mayor sino además:
1º) Que los facultativos no están
obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino
procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana
algo de que se pueda disponer y otorgar [...] no se trata de un deber que se
asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de
medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible (STS de 16 de febrero
de 1995 (RJ 1995\844).
2º) Que el riesgo por una intervención o
actuación no está creado por la Administración (del que tantas manifestaciones
aparecen documentadas en la jurisprudencia de este Tribunal Supremo: el de
organización de festejos populares por las Corporaciones locales, con ocasión y
por causa de la celebración de los mismos se producen daños a las personas o a
las cosas, es probablemente el más llamativo) sino de un riesgo que pertenece a
la naturaleza misma del organismo humano; de modo y manera que pertenece a la naturaleza
misma de las cosas el que sea imposible garantizar ese resultado beneficioso
para la salud del paciente que éste -y también el personal médico actuante-
desea y espera obtener del acto médico a que va a ser sometido.
3º) Que la lesión debe ser antijuridica
y que para resolver adecuadamente el problema de la naturaleza del daño que con
ocasión -y no necesariamente por causa- de una intervención quirúrgica puede
derivarse para el paciente hay que partir, no del concepto de funcionamiento
normal del servicio sanitario, sino del inciso segundo del artículo 141 de la
Ley 30/1992 en la redacción dada por la Ley 4/1999, la cual, en su exposición
de motivos advierte que en ese precepto «se matizan los supuestos de fuerza
mayor que no dan lugar a indemnización». Nótese que la matización de que -con
expresión jurídicamente ambigua- habla la exposición de motivos ha consistido
en remitir al estado de la ciencia y de la técnica como parámetro para
determinar si el daño es o no antijurídico.
4º) La copiosa jurisprudencia de la
Sala 1ª de lo civil, de este Tribunal Supremo, en relación con el artículo 1902
del Código Civil, ofrece interés para precisar qué deba entenderse por
antijuridicidad a estos efectos. Sintetizando al máximo la doctrina de esa
Sala, en la medida en que es asumible por el ordenamiento administrativo
español sobre responsabilidad extracontractual de la Administración pública por
acto sanitario realizado en un establecimiento público sanitario, podríamos
decir que el daño debe reputarse antijurídico -y, por tanto, tendría el
paciente el deber jurídico de soportarlo- si no se actuó con la diligencia debida
o no se respetó la lex artis.
En igual sentido la STS de 9 de junio de
2021 (ROJ 2431/2021) citando otras anteriores nos recuerda:
"Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, STS de 9 de diciembre de 2008 y STS de 29 de junio de 2010-, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005-.
"En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
"Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
C) La falta de vulneración de la lex
artis. La correcta prestación del servicio de asistencia sanitaria.
Pues bien, aplicando la doctrina aludida
al presente caso, hemos de indicar que no ha sido acreditada la falta de
correcta prestación del servicio sanitario.
1º) No existe prueba en este
procedimiento de la que podamos deducir lo que se imputa en demanda,
centrándola únicamente en la infección de origen nosocomial, que es la única
sobre la que hubo prueba, en concreto la pericia de la doctora Adriana.
Dejaremos dicho en contestación a la
mala praxis inicialmente alegada relativa a la mala elección de la técnica
quirúrgica y defectuoso seguimiento que todas las pruebas periciales propuestas
y practicadas por la administración y por la compañía de seguros, nos indican
que no ha habido infracción alguna de la lex artis, como resumidamente hemos
indicado, por lo que sin esta prueba, las secuelas de la recurrente hemos de
achacarlas a las derivadas del proceso curativo.
La única prueba practicada por la actora
es como decimos el informe de la Doctora Adriana que habla "solo" de
defectuoso control de la infección nosocomial, pues dice que la técnica estuvo
bien elegida, la operación se hizo con corrección y el control posterior
también, aunque era una paciente con complejos antecedentes y el postoperatorio
tuvo el resultado adverso en las complicaciones que hemos visto. Esta infección
fue producida por la colocación de un catéter en la vena central y en el informe
nos dice al respecto:
La mala evolución de la paciente desde
la primera intervención (gastrectomía vertical) se puede deducir de las altas,
reingresos, intervenciones quirúrgicas, necesidad de vía central para nutrición
parenteral, transfusiones, complicaciones pulmonares, empeorando el estado de
la paciente hasta un cuadro de shock séptico y una situación crítica con riesgo
vital.
2º) Al menos desde el primer reingreso
(16 de julio, cuando habían transcurrido menos de 48 horas desde el alta) era
previsible la mala evolución de la paciente, por la persistencia de clínica
(dolor epigástrico e intolerancia, al menos fluctuante a los alimentos), además
de persistencia de fuga tras la reintervención de urgencia, la presencia de
streptococco parasanguinis en liquido ascítico (sospecha de infección
intraabdominal) y E. coli en frotis rectal. También la aparición de
complicaciones pulmonares (derrame pleural izquierdo, pequeño foco consolidado
en LII, atelectasia subsegmentaria en LID).
Todos los informes aportados (Sº
Cirugía, inspector médico y Dr. Sixto) coinciden en la descripción de las
complicaciones que motivaron hasta 4 reintervenciones (laparotomía exploradora
el 16 de julio, colocación de endoprotesis en el HUMS el 19 de julio, retirada
de la endoprotesis por vía endoscópica el 3 de septiembre persistiendo la
fistula a nivel del cardias, y laparotomía exploradora el 16 de septiembre con
colocación de Kher en orificio fistuloso de gastrectomía vertical y conversión
en by pass gástrico con anastomosis gastroyeyunal y yeyuno ileal), en la
gravedad de la complicaciones (Tromboflebitis yugular derecha. Bacteriemia por
catéter (Staf.epidermidis). Bronconeumonía asociada a VM bilateral
polimicrobinana +empiema pleural. Sindrome de distress respiratorio agudo
(SDRA), SDMO. PCR. Derrame pleural. Anemia y plaquetopenia Severa.
Coagulopatia. Traqueobronquitis aguda por enterobacter aerógenes. Intertrigo
agudo probablemente sobre infectado por hongos. Foco hemorrágico frontal
derecho. Barotrauma con fistula broncopleural persistente. Polineuropatia del
enfermo crítico. Crisis convulsiva. Diarrea persistente Politrasfusion).
El informe del inspector médico (Dr.
Luis Pablo) relaciona la situación prolongada de schok séptico con infecciones
nosocomiales (en plural) contraídas durante su permanencia en el hospital, y
las justifica diciendo "son consustanciales a la atención hospitalaria y
pueden minimizarse aunque resulta difícil su erradicación total". No
consta su valoración sobre las causas de las infecciones, sobre la evidencia de
complicaciones infecciosas desde el primer reingreso, reconociendo que los
profesionales que asistieron a Dña. Socorro tomaron decisiones "siempre
para atajar las complicaciones que van apareciendo".
3º) El informe de la UCI indica
"que durante su estancia en UCI no ha habido complicaciones significativas
de su cirugía (la del día 16 de septiembre) y la gravedad y duración de su
ingreso se han debido a una situación prolongada en el tiempo de schok séptico/SMDO
inicialmente por trombosis venosa infectada y posteriormente por bronconeumonía
bilateral+empiema polimicrobiano.
En resumen, los informes aportados por
el Dr. Luis Pablo (inspector médico) y el Dr. Sixto concluyen que, a pesar de
las múltiples complicaciones, que relacionan fundamentalmente con las
infecciones nosocomiales, la actuación médica fue adecuada.
El Dr. Luis Pablo considera que
"las actuaciones profesionales parecen haberse llevado a cabo de forma
adecuada, tratando de dar respuesta a las cuestiones que ha ido surgiendo en la
evolución de la paciente", "que los profesionales se han atenido a la
"lex artis" y se ha observado un funcionamiento normal de la
administración, aun cuando se han producido complicaciones que han derivado en
una evolución tórpida del proceso de la paciente, que presenta en la actualidad
secuelas neurológicas y anímicas que repercuten en su calidad de vida".
El Dr. Sixto, concluye que "la
paciente ha sido asistida en todo momento, desde el diagnóstico precoz de la
fuga hasta el tratamiento final, y que no ha existido mala praxis por parte de
los profesionales del Sr Cirugía General". En sus consideraciones dice
"que el objetivo de la cirugía es la curación del proceso patológico, aun
asumiendo complicaciones. La mala práctica, por tanto, vendría derivada de una
enfermedad insuficientemente curada cuando se disponen de medios para ello. En
cambio, en el caso en cuestión en ningún momento se ha dejado de tratar a la
paciente, y a pesar de las complicaciones, se ha atendido a la paciente de
forma correcta y tempestiva tomando las decisiones quirúrgicas y estrategias
correctas".
En ambos informes se considera las
complicaciones sufridas por Dña. Socorro como un efecto adverso inevitable
(infecciones nosocomiales) sin entrar en considerar las alteraciones
inflamatorias e infecciosas presentes desde el primer ingreso que contribuyeron
a la vulnerabilidad de la paciente, consideran que la actuación médico fue
correcta por seguir las vías clínicas (con explicaciones genéricas), pero sin
analizar el origen de las complicaciones y los motivos de una evolución tan
tórpida y grave, que llegó a comprometer la vida de la paciente.
4º) En relación con las infecciones
nosocomiales, y conforme a la bibliografía consideramos que:
- Las infecciones nosocomiales (IN) que,
en general, afectan a los pacientes más graves, y en su definición tradicional
son aquella que aparecen durante el ingreso hospitalario, pero en la actualidad
se extiende también a las que se relacionan con los cuidados sanitarios en un
sentido amplio.
- Se consideran un problema de
relevancia creciente en los hospitales y un gran problema de salud pública. Las
IN son la complicación más frecuente en pacientes hospitalizados, y son
consideradas un efecto adverso, es decir "un acontecimiento no esperados o
no deseados que ocurren asociados al cuidado al paciente", y para
prevenirlas se han desarrollado programas que buscan mejorar la seguridad del
paciente, entendiendo esta como "la ausencia de potencial para la
ocurrencia de lesiones asociadas al proceso de cuidado, generada por prevención
de errores o de sus efectos".
- En el mundo se han desarrollado
programas de seguimiento y control de la IN, y en España se han desarrollado
principalmente 2 sistemas de vigilancia de IN: el Estudio de la Prevalencia de
la IN en España (EPINE) cuyo objetivo es determinar las tendencias en las tasas
de las IN en los hospitales españoles y el Estudio Nacional de Vigilancia de
Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI)10
1. Organización Mundial de la Salud.
Prevención de las infecciones nosocomiales: guía práctica. Ginebra:
OMS; 2003.
2. Martin MC, Ruiz J. Adverse events in intensive medicine. Managing risk. Med Intensiva.
3. Paya J, Martinez-Gomez X, Arribas-Llorente JL, et al. Exposure to extrinsic risk factors in prevalence surveys of hospital-acquired infections: A methodological approach. J Hosp Infect.2006;62:366-71. 10 Alvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Otal JJ, Insausti J, Cerda E. Estudio Nacional de- Vigilancia de Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe evolutivo de los años 2003-2005. Med. Intensiva.2007;31:6-17.
Medicina Intensiva (ENVIN-UCI)10 que es
un sistema específicamente dirigido a la UCI y en el que son objeto de
seguimiento únicamente aquellas infecciones relacionadas directamente con
factores de riesgo conocidos o que se asocian a mayor morbimortalidad en
pacientes críticos, como son la neumonía relacionada con la ventilación
mecánica (NAVM), la infección urinaria relacionada con sondaje uretral (IU-SU),
la bacteriemia primaria y relacionada con catéteres vasculares y la bacteriemia
secundaria.
Desde el punto de vista etiológico, y
considerando los agentes patógenos de forma individual, en el conjunto de los
últimos 5 años, el primer lugar lo ocupa Pseudomonas aeruginosa (13,1%) seguido
de Escherichia coli (11,3%), S. aureus (7,2%), Staphylococcus epidermidis
(7,1%) y, en quinto lugar, Candida albicans (6,0%)
4º) La tendencia creciente de estas
infecciones se relaciona con varios factores, considerándose la disminución de
la tasa de infección nosocomial como un indicador de calidad en la asistencia
hospitalaria.
- El control de las infecciones se ha
convertido en una estrategia primordial y ha supuesto un cambio en la cultura
relacionada con los efectos adversos y seguridad. La idea de que «muchas
infecciones son inevitables y algunas pueden ser prevenidas» se ha cambiado por
«todas las infecciones son potencialmente evitables mientras no se demuestre el
contrario».
- Las infecciones nosocomiales agravan
la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente y, en algunos
casos, pueden ocasionar trastornos incapacitantes que reducen la calidad de la
vida. Estas infecciones son una de las principales causas de muerte del
paciente.
D) Conclusión.
Ateniendo a ello, podemos decir que:
1.- Dña. Socorro en el momento de la
intervención de cirugía bariátrica (gastrectomía vertical) no presentaba
factores individuales de riesgo en relación con la infección nosocomial.
2.- En la evolución postoperatoria
recoge episodios de dolor epigástrico y nauseas con regular tolerancias a las
pautas de alimentación. Nauseas que parece que persistían en el momento del
alta, sin que se considerara necesario realizar pruebas complementarias, a
pesar de que algunos autores recomiendan una analítica y prueba radiográfica al
2º-3º día de la intervención.
3.- Desde el primer reingreso (segundo
ingreso), julio 2019, se observan en la historia clínica, además de una
complicación posible y previsible de la intervención (fuga) que motivó la
laparotomía de urgencia y posteriormente la colocación de endoprotesis,
alteraciones inflamatorias (aumento proteína C).
(…)
5 Estudio Nacional de Vigilancia de
Infección Nosocomial-Unidad de Cuidados Intensivos 2008.
6 Maguiña Vargas, C. Infecciones
nosocomiales. Acta Med Peru. 2016;33(3):175-7.
7
Gerberding JL. Hospital-onset infections: a patient-safety issue. Ann Intern Med.2002;137:665-70.
reactiva) y signos de posible infección
intraabdominal (estreptococo en liquido ascítico) y coli en frotis anal, y
alteraciones pulmonares. Era ya, una paciente vulnerable, con una evolución
alternante con respecto a la clínica y la tolerancia alimentaria.
4.- En el tercer ingreso (17 agosto) la
analítica ya muestra signos claros de infección, la HC refiere mala tolerancia
a la prótesis (que motiva su retirada y cambio de GV a By pass gástrico), la
persistencia de la fistula gástrica, la anemia y coagulopatía y la desnutrición
de la paciente, motivo por el cual se decide (23 de agosto) colocar la vía
central en yugular derecha, (origen de la bacteriemia del catéter) e inicio del
grave proceso séptico y síndrome de disfunción multiorgánica que llego a poner
en peligro la vida de la paciente.
5.- Consideramos que el seguimiento y
control de la paciente por parte de los profesionales en ningún momento fue
proactivo para prevenir las complicaciones, sino que se centró en ir dando
respuesta a las complicaciones que iban apareciendo, o que como dice el Dr.
Luis Pablo (inspector médico) "tratando de dar respuesta a las cuestiones
que ha ido surgiendo en la evolución de la paciente".
6.- Tanto el Dr. Luis Pablo como el Dr.
Sixto consideran las infecciones nosocomiales como un efecto adverso
inevitable, considerando que «muchas infecciones son inevitables y solo algunas
pueden ser prevenidas», en lugar de la idea defendida por los programas de
prevención de las infecciones nosocomiales que recogen que «todas las
infecciones son potencialmente evitables mientras no se demuestre el
contrario», adoptando las estrategias de prevención adecuada.
Lo que se achaca por tanto por la perito
a la actuación médica es:
-Que no hubo un seguimiento y control
proactivo para prevenir las complicaciones.
- Que «todas las infecciones son
potencialmente evitables mientras no se demuestre el contrario», adoptando las
estrategias de prevención adecuada.
Este Tribunal no puede dar por probada
una infracción a la lex artis, con estas solas indicaciones. Es correcto partir de la interpretación
que los tribunales dan al principio de facilidad probatoria, pero ello no puede
excusar en la acreditación de al menos cual hubiera sido el proceso de
prevención de ese infección y qué proceso o seguimiento no se ha seguido por el
servicio de salud aragonés.
Por el contrario, todos los demás
peritos indican que esta infección es inevitable y que no se echan en falta
protocolos o líneas de actuación para su evitación.
Añadimos nosotros que existe
consentimiento informado, que no hay que presumir no fuese personalizado, en
una paciente que llevaba tanto tiempo esperando esa operación.
En fin, no podemos achacar un incorrecto
proceder con lo aquí probado.
Pues como hemos reiterado en muchas
ocasiones, no existiendo prueba que acredite una mala praxis, procede
desestimar el recurso.
928 244 935
667 227 741
