La sentencia de la Sala
de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia,
sec. 1ª, de 3 de mayo de 2023, nº 376/2023, rec. 301/2022, condena al Servicio
Gallego de Salud al pago de una indemnización de 150.000 euros por retraso en
el diagnóstico de la lesión con perdida de oportunidad al no activar el sistema 'Código Ictus' para un paciente causándole
un agravamiento de las secuelas y daños neurológicos.
La sentencia considera que,
si se le hubiese aplicado este protocolo, con el "consiguiente tratamiento
fibronolítico" en "las primeras horas de asistencia", los daños
podrían haber sido menores.
Nos hallamos ante un
caso de "pérdida de oportunidad" en la medida en que hubo un retraso
en el diagnóstico de la lesión al no haberse puesto todos los medios posibles a
disposición del paciente que privó al mismo de un tratamiento terapéutico
adecuado a las características de su lesión cerebral.
Pues no puede hablarse de
mejoría del paciente que pudiera ser tomada como motivo de exclusión del
tratamiento fibrinolítico, debiendo considerarse, en la línea defendida por el
demandante que la falta de diagnóstico previo impidió que se administrase el
citado tratamiento fibronolítico dentro del período adecuado o ventana
terapéutica.
Por ello, la atención
sanitaria fue manifiestamente deficiente en varios aspectos, desde la demora a
la inadecuada valoración de los factores de riesgo vascular y del resultado del
estudio de coagulación, no habiendo aplicado el Plan de atención al ictus.
Por tanto, ha de
confirmarse la decisión de instancia de considerar la existencia de una pérdida
de oportunidad, en el entendimiento de que, si se hubiera aplicado el código
ictus, realizado una RMN en las primeras horas de asistencia, y el consiguiente
tratamiento fibrinolítico, se hubieran incrementado las probabilidades de que
los daños neurológicos sufridos por el demandante hubieran sido menores.
A) Objeto del recurso
de apelación.
El recurso de apelación
se interpone tanto por D. Dionisio, Dª Catalina, en su propio nombre y
representación y en representación de sus hijos D. Fermín y Dª Esmeralda, como
por la entidad Segurcaixa Adeslas SA de Seguros y Reaseguros, contra la
sentencia 21/22, de 24 de enero de 2022, del Juzgado de lo
contencioso-administrativo nº 1 de Santiago de Compostela, en la que, se estimó
parcialmente el recurso contencioso-administrativo que se había interpuesto por
D. Dionisio, Dª Catalina, en su propio nombre y representación y en representación
de sus hijos D. Fermín y Dª Esmeralda, contra la desestimación por silencio de
la Reclamación Patrimonial presentada con fecha 6/2/2018 y que dio lugar al
expediente de responsabilidad patrimonial nº 2018-68-C, derivada de la
asistencia sanitaria que le fue prestada a Don Dionisio.
Por la parte recurrente
se interesaba en el suplico de su demanda "que se declare la
responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, condenándola a
indemnizar a mi mandante, don Dionisio en la cantidad de 744.060,65 euros y en
la cantidad de 8.330 euros a su esposa, la demandante, Doña Catalina, en
concepto de daños y perjuicios por el mal funcionamiento de la Administración
Sanitaria, todo ello con la imposición de los intereses legales y contractuales
correspondientes, desde la interposición de la reclamación patrimonial y con
expresa imposición de costas".
En la sentencia apelada
se estimó parcialmente el recurso contencioso-administrativo, en el sentido de
declarar " la no conformidad a derecho de dicha resolución y, en
consecuencia, CONDENO solidariamente a los demandados a abonar a la parte
actora la cantidad total de 100.000 euros, en los términos previstos en el FJ
4º de la presente resolución. Todo ello sin hacer expresa condena respecto de
las costas causadas en este juicio". Y recogiéndose en el fundamento
jurídico cuarto " estimo ajustado a derecho fijar en este caso el importe
de la indemnización por el daño moral causado en un total de 100.000 euros, de
los cuales 80.000 corresponden al paciente D. Dionisio, 10.000 a su esposa Dña.
Catalina y los restantes 10.000 euros a sus dos hijos Dionisio y Esmeralda
(5.000 euros para cada uno), dado que no se ha justificado convivencia con el
paciente ni tampoco que dependan económicamente del mismo”.
Se consideró para ello
por el juez de instancia que "nos hallamos ante un caso de "pérdida
de oportunidad" en la medida en que hubo un retraso en el diagnóstico de
la lesión al no haberse puesto todos los medios posibles a disposición del
paciente que privó al mismo de un tratamiento terapéutico adecuado a las
características de su lesión cerebral. Desconocemos si dicho tratamiento
hubiere podido evitar las graves secuelas que padece el actor, pero, desde
luego, la pérdida de esa oportunidad exige, por sí sola, compensación".
B) Datos de interés.
Don Dionisio, el
paciente, contaba con 64 años cuando sucedieron los hechos.
Entre sus antecedentes
médicos de interés destacaban los siguientes:
-Insuficiencia cardíaca
crónica descompensada estadio C (AHA/ACC), clase funcional habitual NYHA II.
-Miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica no obstructiva. - Cardiopatía
isquémica. Necrosis anterior. Enfermedad de dos vasos; portador de des sobre CD
media, oclusión de DA media. -Cirugía de restauración ventricular (técnica de
DOR) más plastia mitral en 2013. Función sistólica de moderadamente deprimida.
-Portador de DAI bicameral en prevención secundaria de muerte súbita desde
2014. Actualmente marcapasos dependiente por Bloqueo AV completo. -Ablación con
criterios de eficacia de TV monomorfa sostenida ínfero apical, en febrero de
2017. -Fibrilación auricular permanente VS flutter auricular no común
-Ferropenia relativa. -Enfermedad renal crónica estadio 3B. -Enfermedad
cerebrovascular. Accidente cerebrovascular isquémico en 2000.
El día 18/12/2017, el
paciente fue revisado en Consultas Externas de Seguimiento de Insuficiencia
Cardiaca. Se ajustó el tratamiento. El paciente se encontraba anticoagulado con
SINTRON, según pauta del Servicio de Hematología. Era independiente para todas
las actividades de la vida diaria.
Sobre las 14:00 del
19/12/2017, el Sr. Dionisio comenzó con un cuadro de mareo con posible
sensación de giro de objetos y con pérdida de fuerza en miembros superiores,
sobre todo el derecho, y vómitos alimenticios. A las 14.31 se requirió una
ambulancia del 061 para trasladar al Sr. Dionisio al Servicio de Urgencias de
Ferrol. La ambulancia del 061 llegó a las urgencias a las 14.57 horas; la
atención en el triaje se produjo a las 15.06, con el siguiente motivo de
consulta: "Mareo con giro de objetos+sudoración+vomitos". Por dicha
sintomatología se le concedió una prioridad "Amarillo".
A las 16:45 es
atendido. Se realiza la toma de constantes vitales, estando los parámetros
dentro de la normalidad (tan solo una moderada elevación de la TAS 160/80), y
se realizan las siguientes pruebas:- Exploración física sin alteraciones; -
Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales
normales. No signos meníngeos. Glasgow 15/15. No focalidades motoras ni
sensitivas. No dismetrías. Reflejos normales; - Electrocardiograma: fibrilación
auricular a 60 latidos por minuto; - TAC Cerebral: áreas de encefalomalacia
fronto-parieto-occipital derechas y parietal izquierdas secuelas de infartos
antiguos. Sin cambios con respecto a estudio previo de 5 de febrero de 2017; -
Radiografía de Tórax sin alteraciones; - Analítica de sangre: Glucosa 142.
Creatinina 1,91. Leucocitos 15380. INR 1,21. Resto sin alteraciones relevantes.
Durante la estancia del
paciente en Urgencia es tratado con Primperan (antiemético) y Dogmatil
(antivertigionoso). Pasadas 4 horas desde la administración de este
tratamiento, se indica Ondasentron(antiemético), Urbason40mg (antinflamatorio),
Diazepam10mg (benzodiacepina) y Omeprazol. Se contacta con el Servicio de
Medicina Interna del Hospital para Ingreso con la sospecha diagnóstica de:
mareo de origen central con TAC Cerebral sin alteraciones agudas.
Una vez ingresado
vuelve a ser valorado a la 1:38 horas del día 20 de diciembre encontrándose
dormido en ese momento. Al despertarlo el paciente comienza de nuevo con los
vómitos y el mareo. No se solicitan nuevas pruebas. En base a la sospecha
clínica y la persistencia de síntomas se decide cambiar el ingreso a cargo de
Cardiología e interconsultar al Servicio de Neurología para valoración por su
parte. A las 10:44 es valorado de nuevo, en este caso por Cardiología, que
indica realizar un chequeo del DAI para descartar eventos arrítmicos. En este
evolutivo se anota una analítica de sangre de control que no ofrece cambios
relevantes con respecto a la de ingreso. A las 10:54 se revisa el DAI que
descarta la presencia de eventos arrítmicos. Cardiología desestima otro tipo de
intervención urgente por su parte.
A las 15:14 el paciente
es valorado por el Servicio de Neurología. En la anamnesis se recoge el
episodio de inicio al mediodía descrito como síndrome vertiginoso con
cinetosis, vómitos, sin diplopía, sin síntomas motores o sensitivos, pero
incapaz de andar por desequilibrio. Mejoría progresiva. Actualmente ligera
cefalea frontal, no cortejo vegetativo ni cinetosis. La exploración a esta hora
es la siguiente: consciente y orientado. Pupilas normales. Nistagmo en la mirada
horizontal bilateral de predominio a la derecha. Motilidad ocular bien. Ligera
asimetría palpebral a expensas de dudosa ptosis izquierda. No asimetría facial.
Pares craneales bajos bien. Muy ligera disartria. Fuerza y sensibilidad
conservadas. Dismetría en extremidades derechas. Babinski izquierdo. La
impresión diagnóstica es de ictus isquémico de territorio posterior por lo que
se decide cambio de adjudicación del paciente a cargo de Neurología y se
interconsulta a Cardiología para conocer si el DAI es compatible con una
Resonancia Magnética.
El 21 de diciembre es
evaluado de nuevo por Neurología a las 14:02 quien refleja una situación
clínica similar a lo referido previamente con persistencia de una marcada
ataxia axial. El DAI es compatible con RM Cerebral por lo que se solicita RM y
estudio de Angio RMTSA.
El 22 de diciembre es
valorado de madrugada (4:47) por Medicina Interna por caída de la cama y
traumatismo frontal. Según lo recogido en la valoración del especialista, el
paciente está consciente, orientado, se muestra colaborador y no presenta
focalidad neurológica por lo que se desestima una prueba de imagen de control.
El día 22/12/17 fue
atendido por otro neurólogo, quien, a las 12.42 horas, anota en la historia:
"Empeoramiento franco con respecto a ayer; tendente al sueño -aunque abre
los ojos al estímulo verbal-; no tiene alteraciones pupilares, tiene discreta
disartria y moviliza -sin asimetrías- las 4 extremidades; incipiente Parinaud.
Realizamos TAC craneal que muestra una extensa lesión isquémica, hemisférica
cerebelosa derecha, con efecto de masa sobre el 4º ventrículo y el tronco
cerebral, así como incipiente apertura de las astas temporales de ambos
ventrículos laterales. Analítica: insuficiencia renal (crónica y con valores de
urea y creatinina mejores que los anteriores), 14300 leucocitos e INR 5.49;
resto, normal. En la Rx de tórax se observan datos de insuficiencia cardiaca
congestiva. Comento el caso con el Servicio de Neurocirugía del CHUAC porque
dada la evolución clínica que está teniendo posiblemente pueda precisar la
colocación de una monitorización de presión intracraneal o un drenaje
ventricular. Informo a la esposa del pronóstico de gravedad en el momento
actual. Comienzo el ajuste oportuno de tratamiento".
El día 22/12/2017,
sería trasladado al Servicio de Cuidados Intensivos del CHUAC con el
diagnóstico de ICTUS ISQUEMICO EN HEMISFERIO CEREBELOSO DERECHO. Se le practica
dos días después una INFARTECTOMIA CON CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA.
A lo largo del ingreso
en el Servicio de Cuidados Intensivos del CHUAC, desarrolla las siguientes
complicaciones: a. Neumonía por Klebisella y E. coli asociada a ventilación
mecánica. b. Embolectomía por isquemia aguda de miembro inferior derecho.
c.Traqueostomía con difícil manejo de secreciones d. Empiema pleural derecho
por Achromobacter xylosoxidans. e. Derrame pleural más neumotórax anterior
izquierdo, que precisó drenaje. f. Polineuropatía del enfermo crítico.
Se le da el alta a la
planta de neumología el 22/01/2018 donde tuvo múltiples episodios de
broncoaspiración, parálisis de cuerda vocal derecha, disfagia neurógena y
traqueobronquitis.
El 21/03/2018 retorna
al Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol. Allí sigue con
complicaciones, recibe nutrición enteral; tuvo que ser ingresado en la UCI, dos
días después, por insuficiencia respiratoria por mal manejo de las secreciones.
El 26/03/2018 se le dio
de alta de la UCI al servicio de Neumología. Permanece ingresado hasta el día
27 de abril de 2018 recibiendo el alta hospitalaria, con indicación de
continuar tratamiento rehabilitador y seguimiento médico de forma ambulatoria.
El paciente , según se
recoge por el Perito Judicial, queda con las siguientes secuelas : - Alteración
de la expresión oral: palabra escándida y leve disartria; - Alteración de la
fonación y deglución; - Hemiparesia derecha leve de predominio braquial; -
Ataxia apendicular: dismetría dedo-nariz y talón-rodilla en miembros derechos;
- Ataxia axial: aumento de la base de sustentación, inestabilidad estática y
dinámica; - Alteración de la coordinación en movimientos alternativos:
disdiadococinesia; - Nistagmo horizontal; - Síndrome cognitivo-afectivo
cerebeloso: alteraciones ejecutivas, alteración de la memoria de trabajo,
apatía, irritabilidad, labilidad emocional y dificultad de concentración.
C) Análisis de la
prueba sobre la asistencia sanitaria prestada.
1º) A la vista de las
alegaciones contenidas en los recursos de apelación, la primera cuestión que ha
de analizarse es cómo se desarrolló la asistencia sanitaria prestada a don
Dionisio y la evolución de este hasta su estado actual.
Al respecto, han de
valorarse los informes periciales que obran en autos, en concreto los aportados
por la parte demandante, uno emitido por el Dr. D. Abilio, Especialista en
Neurología, y el emitido por el Dr. Jerónimo, de valoración del daño corporal;
el aportado por la entidad aseguradora Segurcaixa Adeslas, emitido por el Dr.
D. Juan Antonio, especialista en Neurología, y la Dra. Dª Araceli, especialista
en Neurología; y el emitido por el perito judicial D. Severiano, también
especialista en Neurología.
Pues bien, en el
informe del Dr. Abilio, que se acompaña a la demanda se concluye que
"La anamnesis y la evaluación que se le realizó en las urgencias del
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol fueron incompletos, teniendo en
cuenta que el síntoma guía era un problema neurológico (vértigo central),
sugerente de un ictus....La praxis llevada a cabo en las Urgencias del Complejo
Hospitalario Universitario de Ferrol fue incompleta, ya que no se cumplió
ningún protocolo habitual de urgencias en casos como el ocurrido (sospecha de
Ictus). Ante un paciente con un cuadro como el que nos compete, la actitud
correcta y diligente pasaba por una valoración por un neurólogo, cosa que no
ocurrió hasta pasadas más de 24 horas.... cabe reprochar que no se sospechase
un ictus, como recomienda cualquier guía de buena práctica para el manejo de
pacientes con ictus, …Recordemos que el paciente refirió debilidad más
pronunciada en el miembro superior derecho e inestabilidad de la marcha y,
según cualquier guía de práctica clínica, es suficiente para pensar en un
ictus. 6-Se le debería haber solicitado y realizado en las Urgencias del
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol un angio-TAC cerebral y/o un
doppler transcraneal para visualizar la trombosis que estaba padeciendo, así
como un TAC de perfusión para valorar el mismatch (es decir, para valorar el
tejido salvable) o una difusión por resonancia magnética. Estas técnicas
hubiesen permitido observar el ictus que estaba en progresión, Y, así, haber
instaurado un tratamiento eficaz... Si no se disponía de dichas técnicas en las
Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, se debería haber
remitido a un hospital donde si se hacen. 7-El paciente se encontraba en
ventana terapéutica. Dado que fue un ictus en territorio posterior dicha
ventana iba desde las 02:00 del 19/12/2017 (fechade comienzo de los síntomas)
hasta las 02:00 del 20/12/2017. 8- El INR del paciente (1,21) no hubiera contraindicado
un tratamiento trombolítico. 9- El retraso en el diagnóstico impidió que se
activara el código ictus y que se trasladara al paciente a una unidad de ictus
y que se valorara la aplicación del tratamiento fibrinolítico, que hubiera
podido evitar las secuelas neurológicas…". Se añade que " La
evolución clínica del paciente es la de una isquemia en progresión. No fue
hasta 24 horas después cuando, en el hospital, se pusieron en marcha los
procedimientos diagnósticos adecuados (lamentablemente no se pudieron iniciar
el tratamiento adecuado). Existe, por tanto, un retraso en la adopción de
medidas diagnósticas y ausencia de medidas terapéuticas...". Y que
"El pronóstico del paciente de haber actuado de forma temprana habría sido
excelente. Las posibilidades de curación de un Ictus y las posibilidades de
vencer las secuelas mejoran con la premura diagnóstica y terapéutica, más aún
si nos encontramos, como así se desprende de la historia clínica, ante un ictus
leve que evolucionó de forma progresiva".
Por su parte, en el
informe pericial aportado por la entidad Segurcaixa Adeslas se concluye:
" 1. La actuación
en Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol fue deficiente
en cuanto a que no se activó el protocolo de Código Ictus ante una clínica
altamente sugestiva de esta patología tal y como figura en el diagnóstico de
sospecha de ingreso en planta. 2. La mejoría rápida y progresiva de la clínica
neurológica que se presenta al inicio de un ictus isquémico se considera una
contraindicación para la administración de tratamiento fibrinolítico
intravenoso. 3. La realización de un AngioTAC TSA no hubiera cambiado el manejo
del paciente al no ser candidato a tratamiento endovascular ni por puntuación
en la escala NIHSS ni por el territorio arterial afectado.4. El empeoramiento
clínico del paciente se produjo a partir de las 48 horas del inicio de los
síntomas, fuera de toda ventana terapéutica para el manejo del ictus isquémico
agudo. 5. El empeoramiento clínico del paciente fue secundario a una
complicación poco frecuente en los infartos cerebelosos (aumento de presión
intracraneal secundaria a edema cerebeloso) y no a un ictus en territorio
vertebro-basilar en evolución. De no haber ocurrido esta complicación la
previsible recuperación del paciente con la escasa focalidad neurológica que
presentaba a las 24 horas del ingreso hubiera sido muy satisfactoria. 7.La
disfagia neurógena que motiva la colocación de PEG es secundaria a la
complicación secundaria del infarto cerebeloso y no a la lesión isquémica con
la que debuta el paciente”.
Por último, el Perito
Judicial Dr. Bruno concluyó " La atención dispensada al Sr. Esmeralda en el Sº de
Urgencias del H. A. Marcide de Ferrol el día 19 de diciembre de 2017 fue
manifiestamente deficiente en todos los aspectos: - Demora inaceptable de casi
dos horas en la atención médica; - Inadecuada valoración de los factores de
riesgo vascular; - Nula valoración del resultado del estudio de coagulación; -
Deficiente exploración neurológica; - No haber consultado las posibilidades
diagnósticas y terapéuticas con el CAI según lo previsto en el Plan de Ictus; -
Es inadmisible que estando en vigor desde el 2 de septiembre de 2016 el PLAN DE
ATENCION AL ICTUS, en la fecha de ingreso del paciente no fuese posible llevar a
cabo los estudios diagnósticos para su correcta atención; máxime considerando
que el Centro disponía de los medios humanos y materiales para ello. - Aunque,
en términos generales, la actitud de los neurólogos del Centro fue correcta, no
se encuentra justificación a la demora en solicitar y practicar una RNM
cerebral para afianzar el diagnóstico". Se concretaba por el perito que
" El Sr. Esmeralda era un paciente con múltiples y serios factores de
riesgo vascular... y que, incluso, había sufrido previamente dos episodios de
isquemia cerebral en los años 1996 y 2000, y que pocos días antes de este
evento había precisado ingreso en el CHUAC por descompensación de su patología
cardiaca. A mayor abundamiento se encontraba sometido, como es preceptivo en
estos pacientes, a tratamiento anticoagulante (ACO's) con Sintrom..",
añadiendo que " hay una serie de evidencias que llaman poderosamente la
atención y que, a juicio del Perito, fueron la causa de lo que se considera un
caso evidente de mala praxis En primer lugar, teniendo en cuenta el sistema de
Triage de Manchester utilizado en el ámbito del SERGAS, y por tanto en el
Hospital A. Marcide, la clasificación de un paciente en el color AMARILLO
implica que debe ser atendido en el plazo de una hora, lo que no tuvo lugar en
este caso según se desprende del informe de Alta de Urgencias correspondiente
al día 19 de diciembre de 2017 firmado por la Dra. Noemi . Pero, es más, el
paciente acudía con, al menos, un signo de focalidad neurológica de circulación
posterior: falta de fuerza en extremidades superiores de predominio derecho y
según el mencionado PLAN DE ASISTENCIA AO ICTUS EN GALICIA 2016 debería haber
sido clasificado como PRIORIDAD II .... en estos casos, en los centros que no
dispongan de Equipo o Unidad de Ictus, el facultativo deberá establecer
contacto con el CAI (Centro de Atención ao Ictus) para determinar cual habría
de ser la actitud terapéutica para el paciente en función de sus características.
Nos encontraríamos pues ante la segunda, y más grave, vulneración del protocolo
oficial. La exploración clínica neurológica, como queda constatado en el citado
Informe de Alta, aparenta haber sido muy somera y, desde luego, omitió aspectos
tan importantes como la presencia o no de alteraciones de los movimientos oculares
(NISTAGMO), del equilibrio, de la coordinación o de la marcha; cualquiera de
estas alteraciones habría permitido afianzar la sospecha diagnóstica en cuanto
al origen central del vértigo y, además, teniendo en cuenta la ausencia de
signos sugerentes de otras patologías (tumoral, infecciosa, tóxica, traumática,
degenerativa,...) haber orientado el origen hacia un problema de etiología
vascular a nivel de circulación posterior. A mayor abundamiento, conociendo los
antecedentes médicos del paciente, de elevado riesgo vascular -incluyendo la
existencia de dos ictus previos- y sabiendo que estaba insuficientemente
anticoagulado con un INR al ingreso de 1.21 (rango terapéutico 2- 2.5) el nivel
de sospecha con respecto a la etiología isquémica embólica tendría que haber
sido altísimo obligando con ello a actuar en consecuencia con lo establecido en
el Plan citado".
2º) De lo anterior, y
en la línea que razonó el juez de instancia y como viene defendiendo la parte
demandante, resulta clara, por coincidir todos los especialistas en ello, que
la primera asistencia prestada en Urgencias del CHUF no fue correcta, y que, ante los
antecedentes que le constaban a D. Dionisio y los síntomas que presentaba,
debería haberse sospechado la posibilidad del ictus y seguir el protocolo
establecido al efecto. Incluso el informe pericial aportado por la codemandada
recoge esa "deficiente actuación " en Urgencias del CHUF.
Asimismo, si bien en
esa primera asistencia consta que se practicó un TAC cerebral, - que habría
sido base para que la facultativa no considerase existencia de lesión cerebral,
diagnosticando un mareo de origen central- , según los informes de los
especialistas, no es ésa la prueba radiológica adecuada en estos casos, al
poder no ser visible aún en ella la existencia de la lesión isquémica (señala
el perito judicial que las alteraciones propias del ictus pueden demorar su
aparición en el TAC hasta 48 horas tras los primeros síntomas), sino que
resultan más apropiadas otras, como la RMN cerebral, que hubiera resuelto la
duda sobre la existencia del ictus, tal y como , por lo demás manifestó el
propio Jefe del Servicio de Neurología del CHUF .
Por lo demás, según se
refiere por el Perito Judicial, el hecho de que el paciente tuviera patología
cardiaca y fuese portador de un DAI, lo cual pudiera sugerir incompatibilidad
con las citadas pruebas, tenía fácil solución con la consulta al Servicio de
Cardiología que sí se hizo posteriormente, o incluso comprobando en la propia
historia del paciente esa compatibilidad, pues de hecho ya se le había sometido
a RMN meses antes.
3º) Por tanto, sí ha de
considerarse acreditado una deficiente asistencia sanitaria en esa primear
atención al demandante, que habría impedido aplicar el código ictus y
administrar el tratamiento adecuado. En este último aspecto es en el que difieren
los peritos que emiten el informe a instancia de la aseguradora, pues
consideran que nada habría variado en el manejo del paciente, pues el
tratamiento fibrinolítico no podría aplicarse al concurrir en este supuesto
criterio de exclusión (cual es la progresiva mejoría del paciente tras los
primeros síntomas), y tampoco el tratamiento endovascular por la puntuación en
la escala NIHSS ni por el territorio arterial afectado.
Al respecto, el Perito
Judicial discrepa de esa valoración, y señala que D. Dionisio sí era candidato
al tratamiento fibrinolítico, por varias razones, señalando que " Estaba
dentro del período ventana de 4.5 hora para pacientes en que no se pudiera
realizar fibrinolisis iv y que, en el menos favorable de los casos, se extiende
hasta las 12 horas en el caso de demostrarse oclusión del territorio de la A.
Basilar. En este sentido hemos de recordar que de las tres arterias que irrigan
el cerebelo, dos de ellas (Cerebelosa Superior y anteroinferior) proceden del
Tronco Basilar. Como, por razones inexplicables, no se pudo efectuar un estudio
vascular en ningún momento, no se ha llegado a determinar cuál fue la arteria
afectada. Por tanto, la presunción de que la arteria implicada fue la
Cerebelosa Postero Inferior (PICA) no deja de ser una suposición que no se
sustenta en ningún criterio racional - No se daba ninguno de los criterios de
exclusión, absolutos o relativos, para tal procedimiento. 3.-Se falta a la
verdad cuando se afirma, en la pág. 16, "...La situación del paciente fue
estable desde el inicio del ingreso con mejoría clínica progresiva, al menos
durante las primeras 24 horas. No fue hasta el día 21 de diciembre, cuando en
la exploración se objetiva una ataxia axial no recogida en evolutivos
previos,..." ; lo cierto es que cuando inicialmente se acepta la
inexistencia de datos de afectación neurológica en la exploración de Urgencias
y se constata que en la efectuada al día siguiente por el D. Oscar éste aprecia
la existencia de Ptosis palpebral, dismetría, disartria, nistagmo y signo de
Babinsky izquierdo, signos todos ellos de afectación neurológica central, lo
que se ha producido es un evidente deterioro o, en su defecto, la constatación
de que el paciente no fue correctamente explorado en Urgencias, prueba evidente
de que el paciente tendría que haber sido valorado por un neurólogo presencial
o a través de Telemedicina".
Por tanto, y ante lo
que consta en la historia clínica, efectivamente no cabe hablar de una mejoría
del paciente, sino de una isquemia en progresión, como indicó el perito Dr.
Abilio, constando que el Neurólogo le atiende el día 20 de diciembre, y
advierte determinados síntomas, no expuestos en la exploración de Urgencias del
día anterior; estado que persiste al día siguiente cuando le explora otro
neurólogo (día 21 de diciembre), y advirtiéndose ya a las 12.41 horas del día
22 de diciembre un empeoramiento franco con respecto al día anterior.
En consecuencia, no
cabe hablar de mejoría del paciente que pudiera ser tomada como motivo de
exclusión del tratamiento fibrinolítico, debiendo considerarse, en la línea
defendida por el demandante que la falta de diagnóstico previo impidió que se
administrase el citado tratamiento dentro del período adecuado o ventana
terapéutica.
En relación con ello,
lo manifestado en la sentencia de instancia sobre el hecho de que ha de
valorarse la dificultad en el diagnóstico, al haber sido atendido en Urgencias
por facultativa no especialista en Neurología y ante el TAC efectuado que no
objetivaba lesión alguna, no puede ser considerado para hacer disminuir la
defectuosa asistencia prestada, pues conforme se explicó por el Perito
Judicial y por el Perito del demandante, el hecho de que no hubiese un
Neurólogo presente en Urgencias no impide que pueda ser contactado el mismo,
pues precisamente a ello se refiere el Código Ictus de Galicia, aludiendo a la
existencia de personal en urgencias adiestrado en la aplicación de la escala
NIHSS y en administración de fibrinolisis, al protocolo de tele-ictus
coordinado con un centro den referencia y a recursos físicos como la
videoconferencia, intranet del Sergas y aplicación IANUS, así como la
implementación de un equipo ágil de transporte para traslado al paciente al
centro de referencia.
Al efecto, el Perito
Judicial es claro en sus conclusiones, como ya se indicó con anterioridad al indicar
que la atención dispensada al Sr. Dionisio en el Sº de Urgencias del H. A.
Marcide de Ferrol el día 19 de diciembre de 2017 fue manifiestamente deficiente
en varios aspectos, desde la demora a la inadecuada valoración de los factores
de riesgo vascular y del resultado del estudio de coagulación, no habiendo
aplicado el Plan de atención al ictus.
4º) Dicho lo anterior,
se considera por tanto acreditado que la primera asistencia no fue adecuada, al
no activar el código ictus, y que eso impidió que pudiera seguirse el
tratamiento más adecuado para el ictus isquémico sufrido por don Dionisio. Ha de valorarse ahora
la manifestación de la entidad aseguradora codemandada y apelante de que, en
cualquier caso, las secuelas que le quedan al paciente no se derivan del ictus
sufrido, sino de una complicación sobrevenida inevitable e imprevisible.
Así, se señala en el
informe pericial aportado por Segurcaixa Adeslas que , tras el empeoramiento
del paciente el 22 de diciembre, se efectúa un TAC cerebral urgente, del que
resulta " un infarto en hemisferio cerebeloso derecho con efecto de masa
sobre el 4º ventrículo y tronco cerebral que con toda seguridad es el
responsable del deterioro clínico del paciente...La situación del paciente fue
estable desde el inicio del ingreso con mejoría clínica progresiva, al menos
durante las primeras 24 horas. No fue hasta el día 21 de diciembre, cuando en
la exploración se objetiva una ataxia axial no recogida en evolutivos previos,
y fundamentalmente a partir del 22 de diciembre cuando ante un empeoramiento
del nivel de conciencia se confirma la complicación mediante TAC Cerebral con
la presencia de edema cerebeloso con compresión del 4º ventrículo y del tronco
cerebral. Es muy probable que en caso de que no haberse producido esta
complicación la recuperación clínica del paciente hubiera sido satisfactoria en
base a la escasa clínica que presentaba el paciente en las primeras 24 horas de
ingreso. El aumento de la presión intracraneal secundaria a edema en un ictus
isquémico cerebeloso es una complicación que aparece entre el 10-15% de los
casos según diferentes series. El deterioro como consecuencia de esta
complicación se suele producir entre las primeras 24-48 horas desde la
instauración del infarto. En el caso de D. Dionisio el empeoramiento clínico se
produjo por esta complicación neurológica, no predecible al inicio de los
síntomas, ni susceptible de tratamientos específicos para el ictus agudo".
Ante ello, el Perito
Judicial no duda al considerar que la situación del demandante es debida al
ictus sufrido, y, en relación a lo manifestado por la contraria, sobre una
complicación imprevisible e inevitable manifiesta " Parece totalmente
inadecuado afirmar que este evento se produce hasta en un 15% de casos y, a
renglón seguido, sostener que era impredecible: en opinión de quien suscribe
una eventualidad de esta magnitud no se puede considerar imprevista. Por otra
parte, más que inadecuado parece absurdo sostener que "...ni susceptible
de tratamientos específicos para el ictus agudo": el tratamiento
específico para el ictus agudo es, precisamente, el que se dejó de estimar y administrar...”.
Por tanto, la
denominada complicación sobrevenida, y de la que, según la aseguradora se
derivan las secuelas padecidas por don Dionisio, según el perito Judicial y el
de la parte demandante se habría evitado con la administración del tratamiento
adecuado, de forma que sobreviene por la progresión del ictus no tratado adecuadamente.
Así pues, los
argumentos de la aseguradora ADESLAS para considerar la inexistencia de mala
praxis y de pérdida de oportunidad, por entender que no era candidato D.
Dionisio al tratamiento fibrinolítico, y que en todo caso se derivaría su estado
de complicación posterior no previsible ni evitable, han de ser rechazadas, y
no tanto porque no se hubieran hecho valer al contestar a la demanda -alegación
que efectúa en primer lugar la representación de D. Dionisio y otros para
fundar el rechazo de esos argumentos- , pues se derivan tales aspectos del
resultado de su prueba, (y de ahí que se pusieran de manifiesto por primear vez
en conclusiones y ahora al interponer recurso de apelación), sino que han de
ser rechazadas por las razones ya dichas, esencialmente teniendo en cuenta lo
que se deriva de la prueba pericial judicial, de la que se extrae que sí
debería haberse activado el código ictus, que sí debería haberse efectuado el
tratamiento en cuestión , y que esa complicación o edema cerebeloso probablemente
no hubiera tenido lugar de haberse aplicado el tratamiento debido.
D) Mala praxis o
pérdida de oportunidad.
Teniendo en cuenta lo
anterior, y lo ya concluido sobre la deficiente asistencia sanitaria prestada a
D. Dionisio , por no haberse desarrollado la atención en Urgencias conforme
sería de esperar con los antecedentes y síntomas que tenía, y la existencia de
un protocolo estos supuestos sospechosos de ictus isquémico, ha de determinarse
si es correcta la decisión plasmada en la sentencia apelada de considerar que
en este caso, en la asistencia médica prestada en el Complejo Hospitalario
Universitario de Ferrol a D. Dionisio , se incurrió en pérdida de oportunidad,
derivada de un retraso en el diagnóstico del ictus isquémico, no habiéndose
activado el código o protocolo ictus, que habría privado al paciente del
tratamiento adecuado en la breve ventana terapéutica que existe en estos casos.
Al efecto, sabido es
que los límites entre la pérdida de oportunidad y la mala praxis o infracción
de la lex artis ad hoc se muestran a veces oscuros y difusos, y que la aplicación
del criterio de la pérdida de oportunidad se basa esencialmente en la
existencia de incertidumbre causal sobre el modo en que se hubieran producido
los acontecimientos si la asistencia sanitaria fuese correcta. Así, con arreglo
a la moderna jurisprudencia, el criterio de la "lex artis" no es el
único en que se puede fundar la antijuridicidad del daño, ya que existen otros
parámetros que asimismo pueden dar lugar a dicha apreciación, como sucede con
la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad.
En la sentencia de la
Sala 3ª del Tribunal Supremo de 20 de noviembre de 2012 (recurso 4598/2011) se
argumentó que:
"La privación de
expectativas constituye un daño antijurídico, puesto que, aunque la
incertidumbre en los resultados en consustancial a la práctica de la medicina,
los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con
diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a
disposición de las Administraciones sanitarias. A que no se produzca una
"falta de servicio" en sentido concordante de "defecto de
pericia y pérdida de actividad " (STS de 24/11/2009, RC 1592/2008)".
En el caso presente ya
se ha razonado sobre la existencia de un diagnóstico tardío que impidió poner
en marcha el denominado código ictus y administrar al paciente, dentro de la
ventana terapéutica, el tratamiento fibrinolítico que era adecuado al caso.
En relación a las
consecuencias que de esa actuación sanitaria se derivaron para el demandante,
señala el Perito Judicial que "aunque no se puede asegurar que el
tratamiento fibrinolítico hubiese resuelto totalmente la situación, de lo que
no cabe duda es que las secuelas actuales no se hubieran producido o se habrían
minimizado evitando, incluso, las complicaciones que sufrió el paciente a
partir de la necesidad de ser sometido a intervención quirúrgica". E
indicando en su declaración en juicio que el tratamiento fibrinolítico aplicado
en este caso en las primeras 4 horas hubiese evitado secuelas en un porcentaje
muy alto, entre el 80 y el 90 %, o de tener secuelas mínimas, pues era un
paciente joven, con buen estado, pues aún con una patología cardíaca estaba en
situación muy buena, que llega en menos de una hora al centro asistencial, con
lo que había tiempo suficiente para no traspasar la ventana de las 4,5 horas.
Por su parte, el perito
Sr. Abilio indicaba que " el pronóstico del paciente de haber actuado de
forma temprana habría sido excelente".
En la sentencia de
instancia, aunque indicando la defectuosa actuación por no haber activado el
código ictus desde el inicio, se apreció la existencia de pérdida de oportunidad,
considerando que no se pusieron todos los medios a disposición para realizar el
diagnóstico inicial, con el consecuente retraso diagnóstico y en el tratamiento
a aplicar, y desconociéndose en qué medida ese tratamiento pudiera haber
evitado o reducido las secuelas que sufre D. Dionisio.
Pues bien, teniendo en
cuenta los razonamientos anteriores, se considera que, en efecto, como ya se
valoró en la instancia, concurre en este supuesto, como suele suceder ante la
mayoría de los diagnósticos demorados, una pérdida de oportunidad, pues si bien resulta
un diagnóstico previo en un caso como éste , en el que existe una ventana
terapéutica reducida para poder aplicar el tratamiento adecuado, es esencial,
no deja de ser dudoso cuál sería el resultado final, que si bien ha de
presumirse (pues se habla de porcentaje de éxito entre el 80 y 90%) que sería
beneficioso para el paciente, no está totalmente ausente en estos casos la duda
o incertidumbre sobre ese resultado. Además, sin perjuicio de lo ya razonado
sobre la asistencia prestada en Urgencias, no puede dejar de valorarse que D.
Dionisio fue objeto de exploración e incluso se practicó un TAC cerebral en un
primer momento, sin que pudiera objetivarse todavía la lesión con ese medio;
tratándose además de un paciente con antecedentes en Cardiología, que
parecieron derivar el estudio inicialmente por esa vía; de ahí que pueda
mantenerse la existencia de un margen de duda sobre el diagnóstico, que no fue
confirmado hasta que es visto por un Neurólogo que indicó en su primera
asistencia al paciente que " impresiona de ictus isquémico de territorio
posterior".
Por tanto, ha de
confirmarse la decisión de instancia de considerar la existencia de una pérdida
de oportunidad, en el entendimiento de que, si se hubiera aplicado el código
ictus, realizado una RMN en las primeras horas de asistencia, y el consiguiente
tratamiento fibrinolítico, se hubieran incrementado las probabilidades de que
los daños neurológicos sufridos por el demandante hubieran sido menores.
E) Indemnización por
los daños y perjuicios.
Dicho lo anterior, en
cuanto a la indemnización debida por los daños y perjuicios causados por esa
asistencia sanitaria que supuso una pérdida de oportunidad para el paciente, ha
de indicarse que por la parte demandante se venía reclamando , sobre la base de
una mala praxis, la cantidad de 744.060,65 euros para don Dionisio , valorando
sus perjuicios con arreglo al informe emitido por el perito valorador del daño
corporal don Jerónimo, y con aplicación del baremo para daños causados en
accidentes de circulación según sistema de la Ley 35/15, de modo que se valoran
secuelas, periodo de incapacidad temporal y perjuicio patrimonial del
demandante, así como gastos y lucro cesante de éste y los perjuicios irrogados
a sus familiares (esposa e hijos); además, la cuantía indemnizatoria considera
la parte demandante que habría de incrementarse en 8.330 euros a favor de Dª
Catalina, por el daño concreto a ella causado, al haber desarrollado un
síndrome ansioso-depresivo reactivo a la situación de su marido, convirtiéndose
en su cuidadora las 24 horas al día.
En la sentencia de
instancia se cuantificó la indemnización debida en la cantidad de 100.000
euros, de los que 80.000 euros corresponderían al perjuicio causado a D.
Dionisio, 10.000 a su esposa, y 5000 euros a cada uno de sus dos hijos.
Para fijar la cantidad
indicada , el juzgador de instancia , tras indicar que el baremo para
accidentes de tráfico es orientativo y no vinculante en estos casos, se basa en
considerar, por un lado, que el ictus es de rápida aparición y evolución, con
poco tiempo de reacción; que la falta de medios del Sergas en este caso no fue
absoluta, y, sobre todo, que el paciente , pese a contar con sólo 64 años de
edad , se hallaba ya aquejado de diversas enfermedades, tales como hipertensión
arterial, miocardiopatía no obstructiva, teniendo implantado un marcapasos, y
siendo intervenido en varias ocasiones de su enfermedad cardíaca; a lo cual se
une haber sufrido un accidente isquémico transitorio en el año 1996 y otro en
el 2000, y tener insuficiencia renal crónica; de todo lo cual concluye que las
posibilidades reales de recuperación aunque el ictus se hubiera diagnosticado
antes eran precarias.
Ambas apelantes,
perjudicados y entidad aseguradora, discrepan de la cuantificación efectuada.
La representación de D. Dionisio porque, además de considerar la existencia de
mala praxis, lo cual ya fue descartado, alega la reparación integral del daño y
que la forma de cuantificar la pérdida de oportunidad tampoco habría sido la
correcta. Del mismo modo, por la apelante Segurcaixa Adeslas, además de
considerar que no debería ser apreciada tampoco la pérdida de oportunidad,
sobre lo cual ya se razonó en el fundamento anterior, indica que, en su caso,
de apreciar ésta, la indemnización habría de ser menor, siendo excesiva la
cantidad fijada, pues únicamente ha de atenderse al grado de probabilidad del
beneficio a obtener de seguir otra pauta de actuación, y el grado o alcance de
ese efecto beneficioso.
Por su parte, el Sergas
considera que la cantidad fijada como indemnización en la sentencia de
instancia ha de considerarse ya conforme a derecho, tratándose de una suma que
excede ya de lo que suele reconocerse en supuestos de pérdida de oportunidad.
Al respecto, ha de
partirse de que, teniendo en cuenta lo que implica la doctrina de la pérdida de
oportunidad, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino
la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de
haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de
actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes
hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues,
una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en
cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable.
En el caso presente, la
antijuridicidad del daño es apreciable por el hecho de que no se hubiese
aplicado el código ictus y acordado la práctica de pruebas en la primera
asistencia cuando aún estaba el paciente dentro de la ventana terapéutica para
aplicar el tratamiento adecuado, con la incertidumbre causal en torno al
resultado que se hubiera obtenido de cara a la aminoración de las secuelas
sufridas por el paciente.
Respecto a la
cuantificación, sentencias como la de esta Sala de 21 de octubre de 2015
(recurso n.º 367/2015), que se cita a su vez en otras posteriores, razona que "a la hora de
concretar la cuantía indemnizatoria no resulta indiferente especificar si ha
concurrido un supuesto de pérdida de oportunidad o, por el contrario, si ha
existido quiebra de la lex artis ad hoc, pues, tal como ha señalado la
sentencia de 3 de diciembre de 2012 , la pérdida de oportunidad se configura
como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta
indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no
obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del
servicio, añadiendo seguidamente, a efectos de cuantificación de la
indemnización que, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al
hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran
tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros
parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias
concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad
hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida
que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable.
En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de
determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero
reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que
el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. En
análogo sentido se han pronunciado las Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de
junio de 2008, 25 de junio de 2010, 23 de septiembre de 2010 y 16 de febrero de
2011 ".
En el caso presente, de
lo que resulta de lo informado por los peritos que intervinieron en el
procedimiento, ha de valorarse que, según ellos, la aplicación del tratamiento
adecuado en el tiempo indicado con alto grado de probabilidad hubiera evitado o
disminuido las secuelas que actualmente presenta D. Dionisio.
Según indicaba el Dr. Jerónimo,
perito valorador del daño corporal cuyo informe se acompañó a la demanda, a la
exploración D. Dionisio presentaba: - Pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho
secundaria a polineuropatía del paciente crítico. Provoca pérdida de destrezas
finas y mano derecha; - Disfagia neurógena secundaria fallo en la anulación.
Cuerda vocal derecha alterada que provoca alteraciones del habla y de la
deglución; - Presenta catéter a nivel abdominal para la alimentación por
presentar limitaciones a la deglución; - Lenguaje enlentecido, en ocasiones se
para para pensar la palabra a utilizar; cada 15 minutos de conversación tiene
un ataque de tos; - Cuando se le realizan varias preguntas seguidas se altera,
y cambia el tono de voz y se irita. Con posterioridad pide disculpas; - La
marcha se encuentra alterada por pérdida de equilibrio. Si tiene una línea de
referencia la intenta seguir, en caso contrario precisa de alguien que le
corrija en el rumbo de la marcha, esto le irrita mucho y por ello no sale a
andar si no es totalmente necesario.
El perito judicial, al
valorar lo informado por el perito Sr. Jerónimo, discrepa de las secuelas que
se hacen constar en el citado informe en cuanto que " No está documentada
la existencia de parálisis de cuerda vocal. De hecho, según interconsulta
realizada al Sº de ORL del CHAM de Ferrol, de fecha 23.03.2018, no se aprecia
alteración en la movilidad de las mismas - Tanto las alteraciones de la
fonación como de la deglución se deberían bien a lesión bulbar concomitante
como a las alteraciones producidas por la intubación prolongada. - Las
dificultades que presenta D. Dionisio para el manejo de su extremidad superior
derecha tienen más relación con la dismetría y la disdiadococinesia que con la
propia hemiparesia"-.
Consta que a D.
Dionisio le fue reconocido un grado de discapacidad del 73%, y una situación de
dependencia en Grado II.
Por lo demás, en cuanto
al estado previo del paciente, profesor de matemáticas de 64 años de edad
cuando ocurren los hechos, se señala que era independiente para todas las
actividades de su vida diaria. Si bien, como antecedentes médicos le constaban
la existencia de hipertensión arterial; miocardiopatía hipertrófica no
obstructiva con HVI septal asimétrica severa de años de evolución; fabricación
auricular permanente (diagnosticada en 2012); angioplastia con colocación de
stent farmacoactivo sobre CDm (2013); implante de DAI bicameral en 2014; y
había padecido ya AIT en 1996 y ACV isquémico en el año 2000, de los que no se
derivaron secuelas.
Pues bien, atendido
todo lo anterior, y habida cuenta de que los criterios a considerar , más que
el estado secuelar en que queda el paciente, es el porcentaje o grado de
probabilidad de que ese estado se hubiera evitado o al menos mejorado de
haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de
actuación, se considera que la cantidad de 80.000 euros concedida en la
instancia no es suficiente, pues se llega a hablar por el perito judicial de
que en este caso el porcentaje de éxito con el tratamiento , en cuanto a evitar
o reducir al mínimo las secuelas era muy alto, entre el 80 y el 90 %, valorando
el citado perito que, pese a los antecedentes médicos que tenía D. Dionisio,
podía considerarse que con su edad era un paciente joven, con buen estado
general, que llegó en menos de una hora al centro asistencial desde los
primeros síntomas, por lo que había tiempo suficiente para no traspasar la
ventana terapéutica y obtener éxito del tratamiento.
Por ello, la cantidad
indemnizatoria, valorando también casos previos con similares circunstancias,
se estima adecuada en 150.000 euros, de los que 130.000 euros serían para D.
Dionisio, en tanto que 10.000 euros lo serían para su esposa, y 5000 euros para
cada uno de sus dos hijos, pues estas últimas cantidades referidas a los
parientes del directamente afectado no fueron objeto de debate en esta segunda
instancia, aceptándose lo señalado en la sentencia apelada.
Por tanto, en atención
a lo expuesto, ha de desestimarse el recurso de apelación interpuesto por la
entidad Segurcaixa Adeslas SA, pues la decisión judicial de instancia de
considerar la existencia de pérdida de oportunidad y reconocer la indemnización
procedente por ello es conforme a derecho.
Por otro lado, se
estima parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la representación
de don Dionisio y otros, proceda incrementar la cuantía indemnizatoria que
había sido fijada en la sentencia apelada, revocando únicamente en ese aspecto
la misma.
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