A) La sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona, sec. 4ª, de 11 de diciembre de 2015, nº 559/2015, rec. 125/2015, condena al pago de una indemnización por un caso de apendicitis aguda perforada con peritonitis al no estar ante un error de diagnóstico disculpable o de apreciación, sino ante un diagnóstico inicial equivocado por no haber puesto a disposición de la paciente los medios de que disponían para lograrlo tanto el centro médico como los profesionales sanitarios.
Los hechos ponen en evidencia la existencia de un error de diagnóstico inicial que no queda enervado por la ausencia de síntomas claros del daño.
La AP Barcelona entiende que hay suficientes elementos objetivos para estimar que no se agotaron los medios de diagnóstico que permitieran descartar totalmente la apendicitis en esta segunda atención en urgencias de la menor, y que motivó que, en lugar de mantenerla ya ingresada, para mejor observación, sin ningún tratamiento, con consulta con otras profesionales, como los cirujanos, o con tratamiento antibiótico, sólo se aconsejara control por su médico.
En materia de apendicitis aguda y sus complicaciones frente a la duda diagnóstica la clínica era irremplazable.
Se retrasó el diagnóstico, no se efectuaron todas las pruebas pertinentes, y dicha tardanza comportó la producción de una peritonitis aguda secundaria que supusieron nuevos ingresos y una nueva intervención, sin descartar nuevos episodios futuros de oclusión intestinal por bridas.
El incumplimiento de la “lex artis” permite atribuir la responsabilidad al centro médico y a la aseguradora sanitaria cuando le es directamente imputable una prestación del servicio irregular o defectuoso por omitir los deberes de organización, de vigilancia o de control del servicio al que está obligada la entidad.
No estamos ante un error de diagnóstico disculpable o de apreciación, sino ante un diagnóstico equivocado por no haber puesto a disposición de la paciente los medios de que disponía para lograrlo.
B) HECHOS:
Se solicitaba en la demanda origen de las actuaciones, la condena de los demandados a abonar a la actora, la suma de 47.265,07 euros por los daños y perjuicios irrogados, intereses legales desde la interpelación judicial, y la aseguradora los del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, con fundamento en que la doctora Sra. María Dolores y el doctor Gervasio, actuaron negligentemente-error de diagnóstico-, al no cumplir con el protocolo aconsejado por la ciencia médica, diagnosticando ambos un cuadro de estreñimiento, sin realizar todas las pruebas necesarias para descartar la necesidad de una intervención quirúrgica, y ante un cuadro de fiebre y dolor abdominal, practicar pruebas complementarias, entre ellas un análisis de sangre, extendiendo la legitimación pasiva a la aseguradora, por la póliza colectiva de responsabilidad que concretaba y al Instituto Dexeus, por ser quien le proporcionó el facultativo, en virtud de "culpa in eligendo o in vigilando".
La sentencia que puso fin al procedimiento, tras fijar en el fundamento primero, las posturas de los litigantes y en el segundo, la naturaleza de la relación que une al médico-paciente y fundamento de la responsabilidad médica, analiza en el tercero, la legitimación pasiva de USP Instituto Dexeus, S.A. Indica que no se ha probado que la doctora María Dolores dependiera laboralmente del Centro, más al contrario, la misma negó tal dependencia laboral admitiendo que pertenecía a la mercantil Paidodex, si bien desempeñaba su trabajo físicamente en dicha Clínica; que por ello, debía prosperar la excepción con cita de la sentencia de esta Audiencia de 26 julio 2011, y otras tantas del Tribunal Supremo referidas al denominado contrato de hospitalización y que como quiera que no existía relación de dependencia funcional y económica entre facultativo y el centro médico, no podía ser condenado al amparo del 1903 del Código Civil; puntualizando que no compartía, sin embargo, la temeridad que se achacaba a la actora, citando la sentencia de la Audiencia Provincial de 10 octubre 2013. Al estimar la excepción, no entra en el examen de la cuestión relativa a la prescripción de la acción ejercitada contra dicho centro médico.
En el fundamento cuarto, detallaba pormenorizadamente la historia clínica, folios 848 850. En el quinto, tras la cita de distintas resoluciones judiciales, refería que los facultativos demandados eran especialistas en pediatría con larga trayectoria profesional. En relación a la actuación de la doctora María Dolores, tras hacer un exhaustivo relato del contenido de las pruebas documentales, del interrogatorio de la demandada e informes periciales, indica que no puede concluirse que la misma incurriera en mala praxis, ya que en el diagnóstico del protocolo aportado por la actora, resulta que describe el dolor y la localización del mismo, señalando la no existencia de signos asociados al recoger no vómitos, no diarreas, orina bien, así como la presencia de fiebre. Del mismo modo realizó pruebas que descartan posibles infecciones urinarias y en faringe; llevó a cabo una adecuada valoración del abdomen, existiendo ruidos hidroaéreos, que descartarían una peritonitis y al palpar el abdomen señaló que se hallaba algo distendido y procedió a realizar pruebas complementarias como el análisis de orina y la radiografía de abdomen, resultando existencia de heces en el colon, lo que pudiera ser la causa del dolor abdominal en el lugar en que se localizó (hipogastrio) y tratando el mismo con la medicación pautada y administrada en urgencias y que, respecto al hecho de empleo de analgesia, el protocolo no considera que fuera desacertado, por lo que en aquel momento de la evolución de la patología sufrida por la menor, se entiende que siguió los protocolos y actuó conforme a la lex artis. Valoraba que no fue hasta las 21 30 horas del día 24 mayo 2011, tras más de 12 horas en observación, cuando se decidió su intervención quirúrgica sin un diagnóstico claro y ello por cuanto la sintomatología seguía siendo atípica. El hecho de pautar antitérmico supuso que tuvo en cuenta la fiebre, si bien al no existir defensa abdominal y tras valorar la prueba de orina como correcta y la radiografía anodina, concluye que en aquel momento no había indicios de la patología que finalmente aparece en la menor y que incluso, la doctora remite a visita por su pediatra y que aunque se hubiera aplicado en su momento la escala de Ruth mencionada por la perito de la actora en su pericial, no se obtendría la puntuación suficiente para sospechar de apendicitis.
En cuanto a la actuación del doctor Gervasio, pediatra habitual de la
menor, consta anotación del doctor: abdominalgia afebril, eco: Pendiente de
evolución. Es decir, acudió a la consulta sin fiebre, con dolor y si bien no
consta exploración, entendía que debía tenerse en cuenta que era una consulta
privada y que no hay acreditación de que se solicitara informe y que entra
dentro de la lógica que la explorara y si solicitó la prueba complementaria lo
hizo para fundar o apoyar su diagnóstico. Transcribe su resultado, aclarando
que al prescribir Motilium, ya en la Audiencia Previa había quedado aclarado
que no era un medicamento para el estreñimiento sino un antiespasmódico.
Concluía también que no existía mala praxis por parte del pediatra y refiere
que la perito de la actora indicó que no se observó el apéndice por lo que no
era completa y que debería hacerse una analítica de sangre o un TAC, pero que
el perito Sr. Constantino afirmó que las pruebas diagnósticas son importantes
no sólo por lo que dicen sino también por lo que no, es decir, que en una
ecografía no se observa líquido libre lo que es importante para descartar, en
dicho momento, una peritonitis; que seguían sin aparecer vómitos, ni diarreas
y resaltaba que en la última visita a urgencias de la menor antes de la
intervención, el Blumberg era negativo, por lo que no existía defensa
abdominal.
Valoraba en el fundamento sexto, las pruebas periciales indicando que la perito de la actora, Sra. Flora había incurrido en la valoración, en una serie de errores que eran relevantes; que en ningún caso se diagnosticó que la patología fuera un caso de estreñimiento con fiebre, que en cuanto al doctor Gervasio llevó a cabo una ecografía como prueba complementaria, que no se había practicado anteriormente; que en la página del informe cuando afirma que el Blumberg realizado en urgencias la madrugada el 24 fue positivo, es de observar que en el documento cuatro de la demanda, consta lo contrario, esto es, era negativo y es en este informe cuando por primera vez se diagnostica abdomen agudo. Y por ello, como determina que en el presente caso la sintomatología no apuntaba a una apendicitis, que las pruebas complementarias y la exploración física realizada por los profesionales también descartaban, inicialmente, la enfermedad que finalmente sufrió, ninguna responsabilidad podía imputarse a los mismos.
C) VALORACION DE LA PRUEBA:
No sin desconocer la dificultad que representa para los especialistas de la medicina, en casos como el presente, realizar un correcto diagnóstico, por no darse una presentación "típica" de la enfermedad, según expresión de la resolución, debe seguirse la línea jurisprudencia, expresada por el Tribunal Supremo, sobre el tema que nos ocupa.
Así, en sentencia del TS de 18 de febrero de 2015, en la que casa la dictada por esta Audiencia, Sección 16, indica: En una medicina de medios y no de resultados -STS 10 de diciembre 2010-, la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una sospecha o hipótesis de partida, pruebas que serán de mayor utilidad cuanto más precozmente puedan identificar o descartar la presencia de una alteración, sin que ninguna presente una seguridad plena.
Implica por tanto un doble orden de cosas:
En primer lugar, es obligación del médico realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento, de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles.
En segundo, que no se pueda cuestionar el diagnóstico inicial por la evolución posterior dada la dificultad que entraña acertar con el correcto, a pesar de haber puesto para su consecución todos los medios disponibles, pues en todo paciente existe un margen de error independientemente de las pruebas que se le realicen (SSTS 15 de febrero 2006; 19 de octubre 2007; 3 de marzo y 10 de diciembre de 2010). Y añade: Si los síntomas de dolor abdominal persistían en el momento en que la paciente fue dada de alta y esta se dispuso "sin que el demandado supiese con certeza a que obedecía tal dolor", se debió trabajar también sobre esta hipótesis adoptando las medidas correspondientes, lo que no se hizo.
No estamos ante un error de diagnóstico disculpable o de apreciación, sino ante un diagnóstico equivocado por no haber puesto a disposición de la paciente los medios de que disponía para lograrlo. Una simple prueba ecográfica, efectuada tardíamente, hubiera evidenciado el curso progresivo de la infección en el abdomen, y hubiera evitado las consecuencias resultantes. No estamos ante un supuesto de medicina defensiva por la aplicación indiscriminada de pruebas para establecer diagnóstico. Estamos ante una actuación médica carente de los conocimientos necesarios para hacer posible un diagnóstico correcto mediante la exploración y la práctica de pruebas complementarias que hubieran prevenido, evitado o aminorado el daño a partir de una previa sintomatología evidente y reiterada.
En el caso que se examina, tomando como referencia el informe del perito judicial, D. Romeo, Jefe de Sección de Cirugía del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, la sentencia recurrida dice lo siguiente:
1.- La paciente (de entonces 16 años), acudió a urgencias de la Clínica Santa Teresa de Ávila a las 1,4 horas del día 14 de febrero de 2004, donde se le diagnostica una infección urinaria y es dada de alta. Unas horas después vuelve a la citada Clínica y allí se le diagnostica dolor en bajo vientre, dolor en la micción, y no refiere fiebre, vómitos ni diarrea, quedando ingresada en observación, existiendo una ecografía abdominal (sin que conste la hora), y la misma se informa como normal. Ese mismo día 14 se realiza una segunda exploración y realizado el "Blumberg" (dolor al descomprimir suavemente la presión manual que se venía ejerciendo por el explorador sobre el abdomen), es negativo. Se realiza también analítica de sangre y orina. De nuevo a las 17 horas se realiza exploración donde se refiere que el dolor no cede con Nolotil, es más difuso y no hay signos claros de irritación peritoneal. El día 15 de diciembre de 2004 se realiza una cuarta exploración en la que se describe abdomen raro, y se efectúa una segunda ecografía.
2.- El mismo día se realiza otra exploración por un ginecólogo. En la hoja figuran los hallazgos encontrados: dolor en bajo vientre, no fiebre, dos ecografías normales, dos analíticas y como síntoma que no había aparecido hasta entonces, discreto peritonismo. El día 15 se practica en otro centro un TAC de urgencia, y ante los hallazgos el día 16 se pide una analítica que incluye pruebas hepáticas y marcadores tumorales, además de un estudio preoperatorio, que está informado como de riesgo moderado y al recibir la nueva analítica deciden el traslado a otro centro donde se la ve por los cirujanos de guardia y es operada de urgencia hallando apendicitis aguda perforada con peritonitis; después se la traslada a la UCI, siendo el postoperatorio largo (3 meses), con complicaciones (infecciones respiratorias, alteración de la perfusión sanguínea que motivan los infartos cerebrales y las lesiones isquemicas de las extremidades), que son indirectamente debidas al proceso peritonítico y que se presentaron entre la 6ª y 7ª semana después de la intervención.
3.- La ecografía abdominal con comprensión gradual, en manos expertas,
tiene una sensibilidad superior al 85% y una especificidad del 90% para la
apendicitis aguda; que el TAC es otro gran método de diagnóstico y que de su informe no se
deduce en absoluto que la paciente presentase un cuadro de apendicitis , porque
no se cita en ningún momento si se ve este órgano, es decir, no existen signos
de posible apendicitis aguda; insiste el informante en la gran importancia que
tiene la experiencia de la persona que realiza la exploración, y concluye
diciendo que, ni las ecografías, ni el TAC sugieren la posible existencia de
apendicitis aguda, aunque el TAC sí sugiere un proceso abdominal agudo, que
podría requerir tratamiento quirúrgico urgente.
4.- El tratamiento parece correcto, ya que se trata de un cuadro de apendicitis de inicio atípico, y que la mayoría de las complicaciones postoperatorias se deben a la infección, bien de los planos superficiales o profundos, y que en este caso ocurrieron complicaciones infecciosas que requerían curas prolongadas y reintervención y además otras complicaciones respiratorios e isquemicas, por lo que los grupos quirúrgicos se inclinaron por la cirugía laparoscópica para la peritonitis aguda.
D) Los hechos que se describen ponen en evidencia la existencia de un error de
diagnóstico inicial que no queda enervado por la ausencia de síntomas claros
del daño. Si los síntomas peritonitis resultaban enmascarados con otros
característicos de distinta dolencia, como las derivadas de un proceso
ginecológico complicado, ello no impide calificar este error de diagnóstico de
disculpable o de apreciación cuando las comprobaciones realizadas nunca descartaron
la presencia de una apendicitis y, aun cuando sugerían otras dolencias de
naturaleza distinta, tampoco se determinaron sin género de duda razonable. Lo
cierto es que se advierte un discreto peritonismo y proceso abdominal agudo,
que podría requerir tratamiento quirúrgico urgente y, sin embargo, ni se la
interviene o se le traslada a un centro distinto con la celeridad propia del
caso, ni se intenta establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías
que cursan dolor abdominal programando una intervención inmediata, antes al
contrario, se actuó sobre una de las hipótesis que podían resultar de la
sintomatología que presentaba a su ingreso en el servicio de urgencias del
Hospital, descartando aquella susceptible de determinar el padecimiento más
grave para la salud y la evolución de la paciente antes de agotar los medios
que la ciencia médica pone al alcance de los facultativos para determinar la
patología correcta cuando era posible hacerlo.
En materia de apendicitis aguda y sus complicaciones frente a la duda diagnóstica la clínica era irremplazable. Se hacía así, dice la sentencia, hace 50 años en que se procedía a la intervención de inmediato y lo que no es posible es que, en la actualidad, con medios y conocimientos más adecuados para efectuar un diagnóstico correcto y actuar sobre la paciente, no solo no se hiciera, sino que lo que se hizo no sirvió en absoluto para evitar las gravísimas complicaciones derivadas del estado de la paciente dada la evidente situación de urgencia que requería el caso.
Dice la sentencia que la actuación de los médicos fue correcta, aunque el diagnostico no fue el correcto, si bien, "dado que han intervenido terceras personas en el proceso de curación, como pueden ser el personal que ha efectuado e interpretado las ecografías, el TAC, la intervención de urgencias y la curación y nueva intervención en la UCI, se desconoce realmente cual es la causa que ha originado tal resultado". Sin embargo, de esta afirmación no deduce las consecuencias jurídicas pertinentes. Lo cierto es que no se actuó correctamente frente a esta falta no tanto de medios sino de coordinación, de organización o de dotación que, según los casos, pueden ser imputados conjuntamente al profesional y al hospital o sólo al centro. En el que se enjuicia, a aquel en el que se produjo el ingreso puesto que una actuación más coordinada hubiera permitido proporcionar al paciente todos los medios curativos de que disponía, con la urgencia y diligencia necesarias, y que evidencian sin ninguna duda la existencia de una relación de causalidad entre la omisión que se reprocha a la Clínica Santa Teresa y Asisa Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, SA, y el resultado dañoso.
Esta Sala, a partir de la sentencia de 16 de diciembre de 1987, ha acuñado el término "deficiencias asistenciales", que ha sido una constante en la jurisprudencia de esta Sala, con el efecto de eximir al paciente de la prueba de la fase del desarrollo de la atención médica donde se ha producido la anomalía (Sentencias del TS de 12 de Julio 1988; 27 de noviembre de 1997; 17 de mayo y 10 de julio de 2002; 18 de febrero y 20 de mayo de 2004; 5 de enero, 23 de mayo, 12 de septiembre y 19 de octubre de 2007; 14 de mayo 2008).
Constituye, en definitiva, el núcleo esencial de la lex artis de dicha entidad, cuyo incumplimiento fue a la postre determinante de la posterior evolución del paciente, lo que permite atribuir la responsabilidad al centro médico y a la aseguradora sanitaria por aplicación del artículo 1902 del CC, cuando le es directamente imputable una prestación del servicio irregular o defectuosa por omisión o por incumplimiento de los deberes de organización, de vigilancia o de control del servicio. Estamos más que ante una responsabilidad por hecho ajeno en sentido propio, ante una responsabilidad por la deficiente prestación de un servicio al que está obligada la entidad y que se desarrolla a través de profesionales idóneos, cuya organización, dotación y coordinación le corresponde (STS 22 de mayo 2007).
Consta en autos, y para lo que aquí importa, que la menor de 9 años acudió a Urgencias el Domingo 22 de Mayo, a las 9.16 horas, siendo atendida por el Doctor Íñigo. Refirió dolor abdominal desde la mañana anterior; se anotó peri-umbilical, "48 horas, no tenía fiebre, ni vómitos, ni diarrea, ni estreñimiento. Se le realiza exploración física, con auscultación respiratoria normal, abdomen blando y depresible, no signos de irritación peritoneal, no signos meníngeos, faringe y oídos normales y se le pauta hidratación abundante, dieta de protección y si dolor, ibuprofeno, control por pediatra y si volvía a empeorar, volver a consulta, y el juicio diagnóstico: dolor abdominal no quirúrgico en el momento actual.
A las 16.56 del mismo día, vuelve a urgencias, siendo atendido por la doctora demandada, Dª María Dolores, constando dolor abdominal desde ayer, mantenido desde la mañana, e inicia fiebre, temperatura 38.4 º, sin vómitos, ni diarrea, orina bien, y en la exploración física: abdomen algo distendido, no visc, dolor a la palpación en hipogastrio, ruidos hidroaereos, acv y aresp normal, otoscopia y orof normal. se le realiza una RX de abdomen y análisis de orina. Y se le recomienda dieta con fibra, líquidos abundantes, movicol, si estreñimiento y Cassen Fibra Junior, control por su médico y como juicio diagnóstico: dolor abdominal. En la hoja de enfermería, consta que se le dispensó: apiretal, fisionema y microlax.
El día, acude a su pediatra, el codemandado Sr Gervasio, con los informes precedentes, consta nota de abdominalgia afebril ECO, solicita una ecografía y recepcionada, receta un antiespasmódico" Motilium", sin que realizara informe alguno. En la ecografía, firmada por el Doctor Jose Pablo, se hace referencia al hígado, vías biliares, vena porta, vesícula biliar, área pancreática, bazo, riñones y vejiga, no viéndose el apéndice.
El día 24 acude de nuevo a la clínica, a las 2.40 horas, en la anamnesis se hace constar : dolor abdominal de tres días de evolución, predominio en hipogastrio, sábado radiografía de abdomen con heces y gas abundante en colón, labstix orina negativos, streptotest negativo, hoy su pediatra ecografía abdominal anodina, acudiendo por dolor muy intenso y malestar, habiendo realizado deposición diarreica abundante, líquida y amarilla, fiebre de 38.5 y a la exploración : regular estado general, Nh, palidez cutánea, abdomen duro, defensa por dolor, peristaltismo aumentado, dolor más intenso en hipogastrio y blumberg negativo. Se solicita analítica, se coloca vía periférica, analgesia y valoración por cirujano. Consta realizado análisis en urgencias, hb 13,1, Lec 17.800, Neu 86% PCR 255 PCCT 8,45, RX de Tórax normal. Se recomienda labstix orina, analítica sanguínea, se deja en observación, dieta absoluta, paracetamol, más buscapina, mañana revaluar y se le ingresa. Tras pasar la noche en un box, la doctora de urgencias Sonsoles, a las 7,19 horas concluye que tiene una infección, la ingresa en planta, a las 9.30 horas. Al folio 38 aparece que inicialmente se plantea que se trata de peritonitis aguda primaria versus peritonitis apendicular, que por ello se inicia tratamiento con cefotaxamina y que consultado el cirujano se plantea intervención urgente. A las 21.30 se le interviene quirúrgicamente pasando a la UCI hasta el día 29 de mayo. Se diagnostica operatoriamente, como peritonitis con adherencias generalizadas, apendicitis gangrenosa pelviana, mucho pus (folios 38 y 39 y folio 74 del informe pericial).
El día 8 de Junio es de nuevo intervenida en la clínica de Dexeus, por tener adherencias peritoneales en los intestinos, permaneciendo en la Uci hasta el día 12, siendo dada de alta el día 17. El 11 de Marzo del año siguiente se le ingresa 5 días en planta, sin requerir intervención.
E) CONCLUSION:
Es cierta la dificultad de diagnóstico del presente caso, como antes hemos
apuntado, por cuanto podían faltar algunos de los síntomas típicos de la apendicitis,
pero entendemos que de ello tampoco cabe extraer la conclusión de que el
proceso que sufría la paciente era indetectable, sobre todo ya en una segunda
visita a urgencias.
En efecto, la menor acude en la mañana del día 22 de Mayo, a un servicio de urgencias, previstos obviamente para descartar enfermedades graves, y ya en esa primera visita consta que el dolor abdominal tiene una duración de 48 horas, entonces sin fiebre, y sin estreñimiento, con abdomen blando y depresible, y sin signos de irritación peritoneal, lo cual justificaría en ese momento que fuera remitida a su domicilio, como hizo Don Íñigo, pero ya se aconseja control por su médico, si empeora volver a consulta y en el juicio diagnóstico, se refiere dolor abdominal, pero se plantea que el mismo pueda evolucionar a cirugía, por cuanto se añade que el mismo no es quirúrgico en ese momento actual.
Y precisamente, en ejecución de tal recomendación, vuelve a acudir al servicio, dado el empeoramiento, ya que no solo persiste el dolor, sino que se desplaza al hipogastrio, y lo que es más relevante con cuadro febril de 38,4. Se realiza nueva exploración, en la que el abdomen aparece ya algo distendido, y dolor en hipogastrio, se constata acv y aresp normal, otoscopia y orf normal, se hace una radiografía y un análisis de orina, y en el diagnóstico de informa como: dolor abdominal, sin referencia en este informe a si era o no quirúrgico, ni si existían o no signos de irritación peritoneal, siquiera la omisión, podía entenderse como una respuesta de carácter negativa. En dicho informe, no consta como diagnóstico estreñimiento, pero lo pautado y previsión de medicación, era para ello.
En el procedimiento, analizando si en ese momento se debían o no haber efectuado más pruebas, y si ya había indicios que pudieran orientar a una apendicitis, se practicaron dos informes periciales, que sin duda en este tipo de casos, son de gran ayuda para auxiliar la Juez, si bien ocurre frecuentemente y aquí se advierte, que sus conclusiones difieren y así se evidenció en los informes escritos y en su exposición oral en el acto del juicio.
No se desconoce que en el de Doña Flora, existen los errores que indica la resolución, como eran señalar la práctica de dos ecografías, cuando había sido una, hasta el tercer ingreso, la otra prueba fue una radiografía, que el Motilium fuera un antiespasmódico, o el resultado del Blumberg, en el tercer ingreso de urgencias, más ello tampoco se antoja como definitivo para descartar esta pericial, pues lo ahora examinado son comportamientos previos, y tampoco se adivina la trascendencia de que el Motilium fuera para tratar estreñimiento o fuera para tratar espasmos, por cuanto desconocemos qué diagnóstico ofreció el Doctor Gervasio, dado que no confeccionó informe alguno.
Dicho lo anterior, nosotros entendemos que hay suficientes elementos objetivos para estimar que no se agotaron los medios de diagnóstico que permitieran descartar totalmente la apendicitis en esta segunda atención en urgencias, y que motivó que, en lugar de mantenerla ya ingresada, para mejor observación, sin ningún tratamiento, con consulta con otras profesionales, como los cirujanos, o con tratamiento antibiótico, sólo se aconsejara control por su médico. Y así, a la vista de la sintomatología y pruebas realizadas hasta entonces, no podía descartarse la sospecha de dicha apendicitis , existían datos objetivos de fiebre, de dolor persistente de más de dos días y agravado en zona abdominal, que además se desplazó a la zona media, hipogastrio, y lo que entendemos más importante que las pruebas que se acordaron en ese momento descartaban otras afecciones, y de hecho ninguna explicación se ha dado de dónde podía provenir dicha fiebre de más de 38 grados y además en el examen de orina aparecieron hematíes y leucocitos escasos.
No dudamos que ello pudiera ser por tratarse de una niña, y la proximidad con vagina, pero lo cierto es que tal presencia o, incluso sin ella, no obstaba a que precisamente por aquella fiebre de origen desconocido,(se mantuvo que un estreñimiento no lo produce), y por no provenir de oídos, garganta, ginecológicos(dada su edad), etc, fuera aconsejable realizar un análisis de sangre que sí hubiera ya detectado la presencia de infección (Al folio 280, contestación doctor Gervasio y Zurich, se admite que con cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de apendicitis aguda, es de alrededor de un 70%). También podía haberse completado con una ecografía, o con un TAC si la misma no es significativa, pues también la doctora explicitó que aun cuando haya parte de la comunidad científica que entiende que puede no ser inocuo para un menor, informó que es mayoritaria la que sostiene que son más sus ventajas que las posibles consecuencias adversas, y desde luego si tras ello persistía la duda, consultar con un cirujano, como se hizo en el tercer ingreso. Y así, en este ya se realizó el análisis, se trató con antibiótico, se consultó con cirujano, y se operó, y aun cuando es cierto el empeoramiento del estado de la paciente, debido al paso del tiempo, ya abdomen duro, tampoco el blumberg fue positivo, el dolor seguía en hipogastrio, no consta que la ecografía fuera diferente, por lo que debió ser la presencia de la infección detectada en el análisis y el descarte de otro origen lo que llevó a intervenir, circunstancias estas dos que ya debían darse cuando fue visitada por la Doctora María Dolores.
La pericial practicada a instancias del doctor Gervasio, Don Constantino, tras fijar en su informe que aun con todas las pruebas diagnósticas, sólo se llega a un diagnóstico correcto en un 85% de los casos, y por ello se interviene un 25% cuando ya hay perforación,(folio 563) asegura que el diagnóstico clínico sigue siendo el elemento crucial, y que cuando existe, como en este caso, una evolución atípica, con síntomas inespecíficos y peculiaridades, el diagnóstico es más dificultoso, y hace referencia, en concreto al blumberg negativo, ecografía normal y peristaltismo intestinal normal. Añade que el día 24, dado un dolor muy intenso, con clara leucocitosis y PCR elevada, es cuando se decide mantener en observación debido a no poder establecer un diagnostico diferencial y 16 horas más tarde operarla.
Pues bien, aun cuando no cuestionamos que los porcentajes que indica, sean correctos, y que las pruebas no sean en algunos casos determinantes, por lo menos habrá que practicarlas, y así lograr estar en aquel porcentaje del 85%, y su informe todavía nos reafirma en la importancia de que se hubiera realizado, en la segunda visita a urgencias, aquel análisis de sangre, que hubiera podido confirmar la infección, ya se ha indicado que en la contestación del Sr Gervasio, se dice que su presencia es un 70% de los casos de apendicitis, y del dictamen Don Constantino se evidencia que precisamente el resultado del mismo, fue el que determinó que la tercera vez que se acude al servicio, ya se dejara en observación (leucocitosis y PCR elevado). También se desprende su oportunidad y necesidad, cuando también en la contestación del Doctor Gervasio se insinúa que él no lo prescribe porque ya ponía que estaba pendiente el análisis sanguíneo en los informes que le llevaron los padres de la menor.
Todo lo anterior respalda la tesis de Doña Flora de que se retrasó el diagnóstico, no se efectuaron todas las pruebas pertinentes, y dicha tardanza comportó la producción de una peritonitis aguda secundaria que supusieron nuevos ingresos y una nueva intervención, sin descartar nuevos episodios futuros de oclusión intestinal por bridas.
A lo anterior no es óbice que en la resolución se indique que no se obtenía la valoración prevista en la escala de Ruth, pues además de indicar la perito que no es más que uno de los métodos de diagnóstico, ya concretaba que faltaban 4 items de los ocho, o que se justifique el comportamiento de los demandados, por la conducta de los facultativos tras el tercer ingreso, pues no se ha sometido a la Sala el examen de sus concretas actuaciones, esto es, causas de la espera para la intervención y la bondad de aquella espera, no constando las circunstancias por las que no se operó hasta las 21.30 horas, ni tampoco son obstáculo las respuestas del colegio de médicos, en las que no se realiza ninguna fundamentación del porqué entienden que la actuación fue correcta.
Por ello concluimos, y como ya se ha advertido, reconociendo el complejo y difícil trabajo de los doctores que trataron a la menor, que al no haber agotado los medios, su conducta tenga encaje en una negligencia sanitaria y se den los presupuestos para la aplicación de los preceptos de la responsabilidad que se fundamentó en los arts., 1101 y 1902 del Código Civil y que también se extienda al Sr Gervasio y así, el hecho de que fuera una consulta privada no debe eliminar el que se documente las exploraciones médicas que llevó a cabo con la menor, su resultado, y tras visionar la ecografía, el diagnóstico, que permitiera valorar cómo se encontraba en aquel momento la niña, y conocer qué aconsejaba a los padres, por qué recetaba el antiespasmódico, y causa de que con los informes que los padres le proporcionaron, no indicara tampoco el que se practicara, cuando menos el análisis sanguíneo u otras pruebas. En su contestación se justifica, la falta del análisis en que aparecía como pendiente en urgencias, pero observados los informes de Don Íñigo y María Dolores, únicos que se habían confeccionado hasta entonces, no aparece en ellos ninguna concreción de que el análisis pendiente, en el segundo informe, fuera sanguíneo, ni que solicitara información, al respecto, y de hecho no se le practicó ninguno hasta el tercer ingreso.
F) INDEMNIZACIÓN:
En relación con la cuantía de la indemnización, se acompañó con el escrito rector, informe pericial que fue ratificado, doc. 15, folios 70 y siguientes, emitido por la Doctora Dª Maribel, que estableció las lesiones y secuelas, en base al cual se reclama la suma de 47.265,07 euros.
Por la representación del Instituto Dexeus, al folio 323 se expresaba que se discrepa del informe y puntuaciones así como de los intereses del art. 20, sin motivación; Por la de la Sra. María Dolores se alegó pluspetición (folio 509), diciéndose que se reclama por intervenciones quirúrgicas y cicatrices, cuando se hubieran producido igual, y por la del Sr Gervasio Y Zurich, también se discrepaba de la valoración, al entender que las secuelas no derivaban del retraso en el diagnóstico, y remitía a ulterior pericial.
Pues bien, en este punto debe prevalecer la pericial de la actora
ratificada en el acto del juicio, sin prueba de que se hubieran tenido que
realizar las intervenciones necesariamente, sin el error, o al menos ambas y de
tal alcance, ni que las cicatrices hubieran sido similares, por lo que la
sentencia se estima en su integridad, debiendo satisfacer la aseguradora los
intereses del art. 20 LCS, que tienen desde su génesis un marcado carácter
sancionador y una finalidad claramente preventiva, en la medida en que sirve de
acicate y estímulo para el cumplimiento de la obligación principal que pesa
sobre el asegurador, cual es la del oportuno pago de la correspondiente
indemnización (STS de 25 de enero de 2012), siendo esta la razón por la cual la
doctrina jurisprudencial viene interpretando restrictivamente las causas de
exoneración de la misma (STS de 17 de mayo de 2012 o STS de 21 enero 2013) pues
su imposición debe ser la regla general.
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