La sentencia de la Sala
de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid,
sec. 10ª, de 13 de julio de 2023, nº 619/2023, rec. 31/2022, reconoce una indemnización de 100.000
euros por las secuelas derivadas de una intervención de prótesis de cadera que
causó un hematoma medular.
No se ha acreditado
debidamente que se proporcionara a la actora información de todos los riesgos
que conlleva el proceso anestésico al que fue sometida tomando en consideración
sus antecedentes.
El daño derivado de la falta de información constituye una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario y un daño moral que afecta al derecho a la autonomía del paciente, que la jurisprudencia califica como incumplimiento de la "lex artis".
Por ello se reconoce la indemnización de los daños
morales por deficiencias en el consentimiento informado, que contemplaba la
posible causación del hematoma, pero no advertía a la recurrente del mayor
riesgo derivado de sus antecedentes clínicos.
Se practicó la operación empleando una técnica adecuada, aunque
hubiera sido deseable realizar la primera punción en un nivel anatómico
inferior para minimizar los riesgos. Incremento de la indemnización reconocida
en vía administrativa por la demora en la realización de una resonancia
magnética, que era la prueba diagnóstica idónea para detectar el hematoma y que
retrasó el tratamiento indicado para evitar las secuelas.
A) Hechos.
La parte actora
denuncia en su demanda, en síntesis, que la actuación dispensada a Dña.
Magdalena en el Hospital de El Escorial en la anestesia que le fue suministrada
para la intervención quirúrgica de artrosplastia de sustitución con prótesis
total de cadera derecha a la que fue sometida no fue conforme a la lex artis.
Considera asimismo que hubo mala praxis en la realización tardía de la
resonancia magnética tras la aparición de los primeros síntomas lo que impidió
que se iniciara de forma inmediata el tratamiento necesario (quirúrgico y/o
farmacológico) para evitar el advenimiento de secuelas. Se denuncia finalmente
la falta de inclusión en el consentimiento informado de información suficiente
sobre el tipo y técnica de anestesia que se iba a realizar ni de los riesgos
personalizados concurrentes en el caso de la Sra. Magdalena a la vista de sus
antecedentes clínicos.
B) Consentimiento informado.
Comenzando por la denuncia
realizada respecto del consentimiento informado, la resolución recurrida, sobre
la base del análisis realizado sobre esta cuestión por la Inspección, considera
que la información aportada era correcta.
La parte actora
denuncia en su demanda que no se ha informado adecuadamente a la paciente de
los riesgos de cada una de las intervenciones realizadas y que no se refleja ni
la técnica anestésica indicada ni los riesgos personalizados.
Pues bien, en el
consentimiento informado referente al acto anestésico en prótesis total de
cadera en el apartado 2- Técnicas anestésicas alternativas que obra en el
expediente administrativo se explicita claramente (negrita añadida):
" (...) En caso de
utilizar una técnica loco-regional, esta se realiza haciendo insensible la
parte del cuerpo que va a ser intervenida. Se pueden lesionar las estructuras
anestesiadas alterando la sensibilidad o el movimiento de alguna zona del
cuerpo. Estas lesiones pueden ser transitorias o permanentes. Además, podría
ocasionarse: hematoma en la zona de punción, dolor de cabeza, infecciones, así
como complicaciones graves con riesgo vital por el paso inadvertido de
anestesia a otras estructuras (convulsiones, dificultad respiratoria,
hipotensión, parada cardíaca)". En el apartado 5 se añaden igualmente los
riesgos derivados de la postura: " debido al tiempo de intervención y a la
predisposición individual, puede presentarse alguna lesión nerviosa, cutánea o
dolor muscular “.
Por lo tanto, la
información aportada se considera correcta, completa y asequible al nivel de
entendimiento de la paciente, quien con pleno conocimiento de causa y en el
ejercicio de su plena libertad de elección asumió, sin revocación posterior,
las posibles consecuencias.
Dado que ha quedado
constatado que a la actora se le diagnosticó una lesión medular con componente
hemorrágico consecuencia de la anestesia raquídea, no puede compartirse la
conclusión de que no se le advirtió del riesgo que finalmente se produjo,
siendo un riesgo expresamente previsto en el consentimiento que consta que
firmó y que, por tanto, asumió la actora.
C) Cuestión distinta es
lo que se refiere a la información suministrada sobre los riesgos específicos
teniendo en cuenta sus antecedentes al presentar una importante deformidad de
columna (espondiloartrosis, escoliosis e hiperlordosis. Discopatía degenrativa
con gran afectación discal múltiple y obliteración forminal y cambios
osteocondrales L1-L2 y L3-L4). Aun cuando haya quedado acreditado que estas
alteraciones de columna no suponen una contraindicación absoluta para someterse
a la anestesia que le fue suministrada, parece evidente que estas alteraciones
pueden producir mayor dificultad en la punción. Pues bien, en el documento de
consentimiento informado, y como señala el perito judicial, respecto a los
riesgos, se indica riesgo ASA 2 que viene reflejado en dicho documento como un
riesgo de mortalidad perioperatoria del 0,2 % pero no se realizan
consideraciones individuales, ni se indican los riesgos personalizados y
específicos.
En estas
circunstancias, debe considerarse que no se ha acreditado debidamente que se
proporcionara a la actora información de todos los riesgos que conlleva el
proceso anestésico al que fue sometida tomando en consideración sus
antecedentes.
El artículo 8.2 de la
Ley 41/2002 (EDL 2002/44837) básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
excluye el consentimiento verbal, como regla general, respecto de las
intervenciones quirúrgicas, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasores y, en general, aquellos procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del
paciente. Por lo demás, la jurisprudencia también ha puesto de relieve que el
defecto del consentimiento se considera como incumplimiento de la lex artis y
revela una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario,
aunque obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como
consecuencia de actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento
informado. En estos supuestos, el principio general de la carga de la prueba
sufre una excepción en los casos en que se trata de hechos que prácticamente
pueden ser probados por la Administración, que debe demostrar que el paciente
ha sido informado de los riesgos reales de la operación y los resultados
lesivos verdaderamente previsibles.
En principio la
jurisprudencia entiende que la falta de consentimiento no da lugar
automáticamente a responsabilidad patrimonial, porque para que así sea, resulta
necesaria la producción de un resultado dañoso. Cuando se produce, se
causa un daño moral cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí
mismo se haya acomodado o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la
relación causal existente entre este acto y el resultado dañoso o perjudicial
que aqueja al paciente. El incumplimiento de los deberes de información sólo
deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando el resultado
dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria
(STS de 2 de enero de 2012).
En estos casos, la
cuantificación de la indemnización se debe fijar en función de la potencialidad
o probabilidad de que el paciente, de haber conocido el riesgo, no se hubiera
sometido al tratamiento, debiendo tener en cuenta también otros factores como
el estado previo del paciente, el pronóstico y la gravedad del proceso
patológico, las alteraciones terapéuticas existentes, la necesidad de la
actuación médica y su carácter preferente o no.
En el caso enjuiciado,
como se ha indicado, se ha de apreciar la ausencia de acreditación de
información completa a la actora, aunque no se puede desconocer que sí que se
le advirtió del riesgo de hematoma que se produjo, si bien no se le explicó de
la mayor probabilidad de que este riesgo aconteciera teniendo en cuenta sus
antecedentes, lo que determina que proceda reconocer una indemnización por los
daños morales derivados de esta circunstancia.
El daño derivado de la
falta de información constituye una manifestación de funcionamiento anormal del
servicio sanitario y un daño moral que afecta al derecho a la autonomía del
paciente, que la jurisprudencia califica como incumplimiento de la "lex artis".
En este sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de abril de 2000
declaró que " esta situación de inconsciencia provocada por la falta de
información (...) supone por sí misma un daño moral grave, distinto y ajeno al
daño corporal derivado de la intervención". Por tanto, salvo supuestos
excepcionales, entre los que no se halla el de autos, el importe de la
indemnización no se equipara a la que correspondería por la reparación del daño
material resultante de la asistencia sanitaria, aunque el mismo haya de ser
tenido en cuenta junto a otras circunstancias.
En orden a la
indemnización del daño moral, la Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de marzo
de 2011 (recurso de casación 2.302/2009) vino a declarar que ha de tenerse en
cuenta que el resarcimiento del daño moral por su carácter afectivo y de "
pretium doloris ", carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo
en una cifra razonable que, como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un
cierto componente subjetivo debiendo ponderarse todas las circunstancias
concurrentes en el caso.
Entre ellas, además de
la entidad del daño, habrán de ponderarse, a título de ejemplo y según los
casos: si la asistencia ha sido necesaria y curativa u opcional y satisfactiva;
el estado de salud del paciente antes y después de la asistencia sanitaria; la
ausencia completa o la insuficiencia de información o del consentimiento
informado; el porcentaje de posibilidad o probabilidad de producción del riesgo
o complicación; la entidad de la omisión y la trascendencia práctica del
defecto en relación al resultado, o si solo se ha tratado de una vulneración
formal del derecho de información, sin relevancia material, lo que es tanto
como si los riesgos sobre los que no se informó se produjeron finalmente, o no;
la edad en el momento de la operación, actividades, formación y situación
familiar del paciente; las repercusiones personales y económicas de las
lesiones para su vida futura; las opciones disponibles, es decir, en qué medida
existía la posibilidad real y razonable de elegir entre someterse al
tratamiento o al procedimiento quirúrgico o desistir del mismo; y el daño o
situación final del paciente, que consideramos acreditado y valorado en virtud
del dictamen de valoración del daño corporal realizado por el perito de la
parte actora.
Teniendo en cuenta lo
expuesto, así como la doctrina jurisprudencial que permite considerar la
obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a
fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o
fijación, y no al momento de producción del daño -por todas sentencias del
Tribunal Supremo de 21 abril 1998-, estimamos que en el caso de autos y
teniendo en cuenta todas las circunstancias y, en especial, lo improbable de la
infección que finalmente se produjo, es adecuado fijar prudencialmente la
cantidad de DIEZ MIL EUROS (10.000 euros) como indemnización por la ausencia de
información completa y personalizada a la paciente, cantidad que consideramos
actualizada al momento de la presente resolución y de cuyo pago deberán
responder las demandadas. Sin que se pueda apreciar la desviación procesal
denunciada por la codemandada por cuanto que los defectos en el consentimiento
ya se denunciaron en vía administrativa y, de hecho, se abordaron en la resolución
estimatoria parcial aquí enjuiciada.
Por lo que se refiere a
la mala praxis denunciada en la práctica de la anestesia , la resolución
recurrida, conforme a lo recogido en el Informe de la Inspección, afirma que se
siguió el protocolo establecido bajo monitorización básica, aunque al
introducir por primera vez la aguja de punción raquídea a nivel L1-L2 la
paciente manifestó parestesia intensa y dolor en miembro inferior izquierdo,
por lo que se le retiró la aguja inmediatamente ante la sospecha de punción a
un nivel más alto del pretendido, realizándose una segunda punción a un nivel
más bajo (L2- L3) sin incidencias.
Frente a ello, la parte
actora señala que la punción de la anestesia la realiza un residente y que se
realizan dos punciones. La primera a nivel L1-L2 que produce parestesia en
miembro inferior derecho y la segunda a nivel L2-L3, sin incidencias.
Pues bien, no se puede
atribuir consecuencia alguna al hecho de que fuera un residente el que practicó
la anestesia y este Tribunal suscribe la afirmación realizada por el perito
judicial de que el hecho de que la anestesia epidural fuese realizada por un
residente supervisado por un adjunto es acorde con la lex artis y ello pese a
que la presencia de patología de columna dificulte la punción.
En cuanto a la técnica
de pinchazo, y más allá de las afirmaciones realizadas por el actor, se debe
estar a lo afirmado por el perito judicial que considera que la técnica ha sido
adecuadamente realizada, siendo frecuente y considerado como parte de la práctica
habitual que sea necesario realizar más de una punción para acceder al espacio
intradural donde se deposita el anestésico.
En cuanto a la
localización del espacio a pinchar, se afirma por la propia perito que una
punción anestésica por debajo de L1 evita el riesgo potencial de dañar la
médula con la aguja. Se ha constatado que Doña Magdalena recibe el primer
pinchazo en L1-L2, por la perito judicial se considera que se debería de haber
extremado la precaución en la localización de la punción anestésica de forma
que se hubiese realizado en un nivel anatómico por debajo de L1 lo que hubiera
minimizado el riesgo de daño de punción medular. Esta afirmación, sin embargo,
no resulta suficiente para apreciar mala praxis, máxime cuando la propia perito
judicial afirma que la técnica fue acorde con la lex artis, lo que determina
que no pueda aparejarse indemnización alguna a esta circunstancia.
Por lo que se refiere
al último reproche relativo a la demora en la realización de la resonancia
magnética como prueba diagnóstica idónea para detectar el hematoma que
efectivamente se produjo durante la intervención, en la resolución recurrida,
sobre la base de lo concluido en el Informe de la Inspección, si bien la
paciente puso de manifiesto su cuadro álgico desde el principio del
post-operatorio, no fue hasta transcurridas cerca de 72 horas de la
intervención (15 de julio) cuando se evidenciaron objetivamente los primeros
déficits motores no siendo solicitada la resonancia magnética hasta tres días
después de objetivarse los primeros síntomas, cuando ya existía más patología
sobreañadida. Se reconoce que la demora en el diagnóstico y el retraso en el
tratamiento pueden ocasionar importantes déficits neurológicos.
La inspectora médico
considera que teniendo en cuenta el antecedente quirúrgico (PTCD) del día
12/07/2019 durante la cual se precisó realizar una segunda punción lumbar a
nivel L2-L3 para la anestesia por sospecha de haber realizado la punción a un
nivel más alto del pretendido (la paciente tras la primera punción a nivel
L1-L2 manifestó parestesia intensa y dolor en miembro inferior izquierdo), las
alteraciones estructurales espondilares evidenciadas en la paciente y que
podían haber condicionado la ejecución de la técnica y el tratamiento
farmacológico anticoagulante implementado, se deberían haber practicado de
manera prioritaria las pruebas diagnósticas establecidas procedimentalmente
para este tipo de situaciones a fin de establecer con premura un diagnóstico de
certeza y poder adoptar las opciones terapéuticas más adecuadas de manera
precoz dirigidas a minimizar las posibles complicaciones / secuelas.
El retraso de la
ejecución de una RMN hasta tres días después de objetivarse los primeros
déficits motores cuando ya existía las patología es ciertamente cuestionable.
De hecho, ha quedado constatado que el hematoma epidural puede causar un
deterioro neurológico rápido, a menudo irreversible, si no se diagnostica y
trata precozmente y que ante la sospecha de un hematoma el estudio diagnóstico
de primera elección es la resonancia magnética ya que aporta datos exactos
sobre la localización, tamaño, posición y grado de comprensión medular además
de datos prácticamente definitivos sobre la naturaleza de la lesión. De hecho,
la recomendación habitual ante un hematoma comprensivo es la realización de una
laminectomía descompresiva urgente, la descomprensión quirúrgica ha de
realizarse en menos de 24 horas tras el inicio de la clínica, aunque hay datos
que indican que si se demora más de 8 horas después de comenzar los síntomas
puede existir peor pronóstico.
La Inspección Médica
considera que, en este aspecto, la atención sanitaria no puede ser apreciada en
su totalidad como ajustada a la normopraxis, estimándose inadecuada a la
condición concreta presentada por la paciente y que el seguimiento implementado
ha carecido de diligencia y exhaustividad.
De lo expuesto, no
resulta controvertido que existió un retraso en el tratamiento del hematoma que
sufrió la actora y que este retraso condicionó la evolución y las secuelas que
presenta. Se ha constatado que se retrasó de forma totalmente injustificada el
examen por los especialistas oportunos y la realización de una RMN que fue la
que finalmente permitió alcanzar el diagnóstico. Lo que a su vez supuso una
demora inasumible en el inicio del tratamiento masivo con corticoides (se
retrasó seis días cuando la ventana terapéutica es de apenas unas horas), única
opción para evitar secuelas ante un hematoma medular. Reconocida por la propia
Administración la relación de causalidad entre las complicaciones no detectadas
de la técnica de anestesia raquídea aplicada para la intervención de prótesis
de cadera derecha y las lesiones sufridas (lesión de cono medular con paresia
del miembro inferior derecho y alteración de esfínteres) así como entre éstas y
las secuelas que son su consecuencia, la discrepancia se centra en la
valoración de tales daños.
D) Indemnización.
Como se ha indicado,
por la Administración, en el marco del procedimiento Administrativo se elaboró
un dictamen de valoración del daño que concluye que el daño que se reclama
resulta antijurídico, debiendo estimar la reclamación formulada en la cuantía
de 55.093,82 euros, lo que determinó que, tras la aplicación del índice de
Garantía de Competitividad se fijara la cantidad de la indemnización
actualizada en un importe total de 56.168,15 euros. Esta cifra se ve sustentada
asimismo por el informe de valoración del daño aportado por la codemandada que
compareció ante este Tribunal y declaró no haber reconocido a la actora.
Frente a ello, la autor
del informe pericial aportado por la actora, que si la reconoció, empelando la
Ley 32/2015 valoró las secuelas conforme a lo razonado en su dictamen en un
importe que asciende a DOSCIENTOS SETENTA Y UN MIL NOVECIENTOS DIECIOCHO EUROS
CON TRES CÉNTIMOS (271.918,03 EUROS) cuantía que se extrae al aplicar dicho
baremo a las secuelas concurrentes en el caso de la Sra. Magdalena siguiendo
los parámetros determinados por la Dra. María Milagros en su dictamen sobre la
valoración del daño corporal.
Pues bien, este
Tribunal no se encuentra vinculado por las anteriores valoraciones, si bien,
atendiendo a las secuelas que han sido acreditadas en los informes periciales
que han sido aportados, a la vista de lo declarado por los facultativos que declararon
ante este Tribunal, y tomando en consideración el tiempo durante el cual la
actora permaneció ingresada, las secuelas que presenta que le han conferido un
grado de discapacidad del 67% y una incapacidad permanente total para su
profesión, y atendiendo asimismo a los antecedentes que presentaba, considera
apropiada una indemnización por este concepto que se fija, a tanto alzado, en
la cantidad de NOVENTA MIL (90.000 €) , cantidad que se califica como deuda de
valor y se estima actualizada a la fecha de la presente sentencia.
Por lo razonado,
procede ESTIMAR PARCIALMENTE el recurso contencioso-administrativo número
31/2022 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo
Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto
por Dª. Magdalena, representada por el Procurador Dª. Ana Villa Ruano contra la
ORDEN n° 141/22 dictada por el VICECONSEJERO DE ASISTENCIA SANITARIA Y SALUD
PUBLICA, de fecha 8 de febrero de 2022 por la que se RESUELVE ESTIMAR
PARCIALMENTE la reclamación de daños y perjuicios formulada por Magdalena
reconociendo su derecho a una indemnización por importe total actualizado de
56.168,15 euros la cual ANULAMOS y DECLARAMOS la responsabilidad patrimonial de
la Administración demandada, y la condenamos solidariamente, junto a la
seguradora codemandada, a que indemnice a la recurrente en la cantidad total de
CIEN MIL EUROS (100.000 euros), actualizada al momento de la presente resolución,
de la que habrá que descontar el importe ya recibido por la actora en el marco
de este procedimiento.
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