La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal
Supremo, sec. 4ª, de 26 de mayo de 2015, rec. 2548/2013, reconoce la responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia
sanitaria, pues partiendo del hecho no controvertido de que no existió el
preceptivo consentimiento informado del paciente, ha de reconocerse que entre
la operación quirúrgica con anestesia epidural efectuada al actor y el resultado
dañoso producido existe una relación de causa a efecto, no sólo por probado en
autos, sino porque ni siquiera la Administración discute que la lesión derivó
de la intervención quirúrgica señalada y de la previa administración de
anestesia epidural, reconociendo expresamente su relación causal con aquella
operación, aunque descartando la responsabilidad por entender no producida la
infracción de la “lex artis”.
La indemnización de 300.000 euros se atempera adecuadamente a las secuelas que el interesado padece y, además, es la que efectivamente resulta congruente con la pretensión que la parte actora ejercita y con la que ya fue propuesta, en el procedimiento administrativo.
A) Introducción.
1º) El consentimiento informado del
paciente.
1.1º) El consentimiento del paciente a cualquier
intervención sobre su persona es algo inherente, entre otros, a su derecho
fundamental a la integridad física, a la facultad que éste supone de impedir
toda intervención no consentida sobre el propio cuerpo, que no puede verse
limitada de manera injustificada como consecuencia de una situación de
enfermedad. Se trata
de una facultad de autodeterminación que legitima al paciente, en uso de su
autonomía de la voluntad, para decidir libremente sobre las medidas
terapéuticas y tratamientos que puedan afectar a su integridad, escogiendo
entre las distintas posibilidades, consintiendo su práctica o rechazándolas.
Ésta es precisamente la manifestación más importante de los derechos
fundamentales que pueden resultar afectados por una intervención médica: la de
decidir libremente entre consentir el tratamiento o rehusarlo, posibilidad que
ha sido admitida por el TEDH, aun cuando pudiera conducir a un resultado fatal
(STEDH de 29 de abril de 2002, caso Pretty c. Reino Unido, § 63), y también por
este Tribunal (STC 154/2002, de 18 de julio, FJ 9).
Ahora bien, para que esa facultad de consentir, de
decidir sobre los actos médicos que afectan al sujeto pueda ejercerse con plena
libertad, es imprescindible que el paciente cuente con la información médica
adecuada sobre las medidas terapéuticas, pues sólo si dispone de dicha información podrá
prestar libremente su consentimiento, eligiendo entre las opciones que se le
presenten, o decidir, también con plena libertad, no autorizar los tratamientos
o las intervenciones que se le propongan por los facultativos. De esta
manera, el consentimiento y la información se manifiestan como dos derechos tan
estrechamente imbricados que el ejercicio de uno depende de la previa correcta
atención del otro, razón por la cual la privación de información no justificada
equivale a la limitación o privación del propio derecho a decidir y consentir
la actuación médica, afectando así al derecho a la integridad física del que
ese consentimiento es manifestación.
La información previa, que ha dado lugar a lo que se
ha venido en llamar consentimiento informado, puede ser considerada, pues, como
un procedimiento o mecanismo de garantía para la efectividad del principio de
autonomía de la voluntad del paciente y, por tanto, de los preceptos constitucionales
que reconocen derechos fundamentales que pueden resultar concernidos por las
actuaciones médicas, y, señaladamente, una consecuencia implícita y obligada de
la garantía del derecho a la integridad física y moral, alcanzando así una
relevancia constitucional que determina que su omisión o defectuosa realización
puedan suponer una lesión del propio derecho fundamental.
1.2º) Regulación legal.
Es consonante con la relevancia que se ha asignado a
la información y al consentimiento previos a la realización de cualquier
actuación médica la regulación de estos aspectos que se realiza en nuestro
ordenamiento interno, contenida, esencialmente, en la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica, que actualiza y completa la
regulación contenida en la Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad, con
observancia de las previsiones del Convenio relativo a los derechos humanos y
la biomedicina de 4 de abril de 1997, al que ya se ha hecho referencia.
Entre los principios básicos que enuncia la Ley 41/2002 en su art. 2, figura la exigencia, con carácter general, del previo consentimiento de los pacientes o usuarios para toda actuación en el ámbito de la sanidad, "que debe obtenerse después del que el paciente reciba una información adecuada", y que "se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley" (apartado 2). Asimismo, queda recogido el derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles, tras recibir la información adecuada (apartado 3), y a negarse al tratamiento, salvo en los casos previstos en la ley (apartado 4). El art. 4 regula el derecho a la información asistencial de los pacientes, como medio indispensable para ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad, correspondiendo garantizar esa información, con el contenido previsto en el art. 10, al médico responsable del paciente, así como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto, reconociéndose también el derecho a no recibir información (aunque con los límites contemplados en el art. 9.1).
Por lo que se refiere al
consentimiento informado, el art. 8 prevé que "Toda actuación en el ámbito
de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado, una vez que, recibida la información prevista en el art. 4, haya
valorado las opciones propias del caso", y que, como regla general, se
prestará verbalmente, salvo determinados supuestos, como las intervenciones
quirúrgicas, en las que se efectuará por escrito. Como excepción se permite
llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables para la salud del
paciente sin necesidad de su consentimiento en supuestos tasados (art.
9.2)".
En el ámbito legal, la regulación del derecho al
consentimiento informado se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica (en adelante, Ley 41/2002).
El art. 8.1 del referido Texto Legal dispone que:
"Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso”.
B) Antecedentes.
Como resulta
de los antecedentes expuestos, la previa sentencia de la Sala de lo Contencioso del TSJ de instancia
fundamentó su decisión desestimatoria en dos proposiciones: la primera, que no
se desprendía de la prueba practicada irregularidad alguna en la actuación
médica consistente en la operación quirúrgica con anestesia epidural practicada
al actor; la segunda, que no se había efectuado por el recurrente un verdadero
reproche sobre el quantum de la suma indemnizatoria reconocida por la ausencia
de consentimiento informado, ya que la demanda había centrado su impugnación
exclusivamente en la cuantificación de los menoscabos físicos y morales
derivados de la propia intervención quirúrgica.
Los hechos tenidos en cuenta por la resolución administrativa recurrida
y por la propia sentencia impugnada son los siguientes:
1. El 5 de mayo de 2003, el actor, que contaba entonces 30 años, fue
ingresado en el Hospital de Sagunto para tratamiento quirúrgico mediante
plastia de reconstrucción por lesión de ligamento cruzado anterior (rodilla
derecha).
2. El 6 de mayo de 2003 es intervenido, con anestesia epidural a nivel
lumbar con ropivacaína al 1% 15 ml e introducción de catéter epidural por el
que se perfundió ropivacaína al 0,15% + Fentanili 2 mcg/ml a 10 ml/hora.
3. Sin complicaciones en la operación, es dado de alta hospitalaria el 9
de mayo de 2003, presentándose el 11 de mayo de 2003, ya en su domicilio, dolor
en zona de inyección y parestesias en miembros inferiores, que pese a su
correcto tratamiento, empeora hasta la advertencia de déficit motor y
sensitivo, siendo que en servicio de neurología, en 2 de junio de 2003, tras la
realización de diversas pruebas, se advierte la posible existencia de
aracnoiditis posteriormente confirmada en su modalidad de "crónica
adhesiva", que le ha provocado las secuelas que constan en autos
(paraplejia) y el reconocimiento administrativo de la condición de gran
inválido.
4. Formulada reclamación por responsabilidad patrimonial (en la que
interesaba la suma de 1.915.783,95 euros), le es estimada parcialmente por la
resolución recurrida por "ausencia de consentimiento informado escrito",
reconociéndole una indemnización de 18.000 euros.
C) Ausencia de consentimiento informado.
Para abordar el primero de los motivos de casación articulado por el
recurrente (en el que se denuncia la incongruencia omisiva de la sentencia) es
necesario advertir, en primer lugar, que tanto en el escrito de demanda, como
en el de conclusiones, la parte actora asoció específicamente la infracción de
la lex artis a la ausencia de consentimiento informado escrito, y no solo a la
deficiente práctica sanitaria al operarle con anestesia epidural.
En el hecho quinto de su escrito de demanda, tras imputar las secuelas
que padece a la negligencia en la administración de la anestesia, defendía
expresamente que "la omisión de información (reconocida en la resolución
impugnada en la instancia) le privó de su facultad de elegir y convierte a la
Administración en responsable por los daños ocasionados por la intervención
quirúrgica"; en el fundamento de derecho primero del escrito rector
señalaba, además, que "la ocultación de los riesgos enormes que el procedimiento
(la intervención con anestesia epidural) podía acarrearle supone una causa
diferente y añadida de responsabilidad patrimonial sanitaria"; y en su
escrito de conclusiones (apartado tercero) afirmaba sin ambages que " la
falta de consentimiento informado, en sí misma, es constitutiva de una
infracción en el funcionamiento de la Administración que da derecho a ser
indemnizado ".
Estas circunstancias adquieren en el caso particular relevancia por
cuanto la sentencia recurrida centra el enjuiciamiento de la pretensión
exclusivamente en la eventual negligencia en la realización del acto médico,
rechazándose finalmente a tenor de la prueba practicada. Y lo hace descartando
todo pronunciamiento sobre el alcance que ha de otorgarse, a efectos
indemnizatorios, a la ausencia de consentimiento informado por cuanto, según
los jueces a quo, no han podido identificar " reproche alguno específicamente
articulado por el actor sobre tal aspecto".
Esta Sala tiene declarado con reiteración (v. sentencias del TS de 4 de
abril de 2014, dictada en el recurso de casación núm. 3926/2011, y STS de 18 de
diciembre de 2010, recaída en el recurso de casación núm. 1544/2010) que se
incurre en incongruencia omisiva "cuando la sentencia omite resolver
sobre alguna de las pretensiones y cuestiones planteadas en la demanda, lo que
puede determinar indefensión con infracción del artículo 24 de la Constitución".
Constituye también jurisprudencia consolidada la que señala que para apreciar
la existencia de esta lesión constitucional es necesario distinguir entre las
"meras alegaciones aportadas por las partes en defensa de sus
pretensiones" y las "pretensiones propiamente dichas o en sí mismas
consideradas", de forma que, aunque respecto de las primeras puede no ser
necesaria una respuesta explícita y pormenorizada a todas ellas, respecto de
las pretensiones stricto sensu, " la exigencia de respuesta congruente se
muestra con todo rigor, si bien es posible la desestimación tácita cuando la
respuesta puede deducirse del conjunto de los razonamientos de la decisión
".
En el caso ahora analizado, entendemos que la sentencia, al descartar
todo razonamiento sobre la relevancia indemnizatoria de la ausencia de
consentimiento informado, ha incurrido en el tipo de incongruencia denunciado
en el primer motivo de casación. La lectura de la demanda y del escrito de
conclusiones pone de manifiesto, como se ha dicho, que el actor sí efectuó
" reproches específicos " a la indemnización derivada de la falta de
consentimiento expreso, hasta el punto de que consideró esa omisión como una
verdadera causa de responsabilidad de la Administración por los daños
irrogados.
La sentencia, por tanto, debió pronunciarse sobre esa concreta
pretensión, pues se deducía claramente de aquellos escritos procesales que la
parte demandante no solo amparaba su pretensión indemnizatoria en la
negligencia médica al efectuar la intervención, sino en la infracción de la lex
artis que la falta de consentimiento entrañaba por sí misma.
Ha de acogerse, por tanto, este primer motivo de impugnación y resolver,
ya como jueces de instancia, sobre la pretensión ejercitada en la demanda en
relación con el alcance indemnizatorio que ha de establecerse por la ausencia
de consentimiento informado, en el bien entendido que en la decisión que ahora
debemos adoptar no cabe analizar la eventual negligencia en el acto médico,
pues el recurrente en casación no efectúa alegación alguna sobre esta
circunstancia, limitándose en esta sede a defender la infracción de la lex
artis exclusivamente por la falta de consentimiento informado previo, sin que
en el escrito de interposición se justifique o fundamente mínimamente en
relación con el incorrecto desarrollo de la operación con anestesia epidural a
la que fue sometido, al punto de que se acepta tácitamente la valoración de la
prueba efectuada por los jueces de instancia.
D) Conclusión.
1º) Resulta un hecho no controvertido que la intervención quirúrgica a
la que fue sometido don Antón el 6 de mayo de 2003 no fue precedida de
consentimiento informado escrito en el que se hiciera constar la posibilidad
del riesgo efectivamente producido, hasta el
punto de que la resolución recurrida en la instancia declara la responsabilidad
patrimonial de la Administración por la ausencia de ese consentimiento y
reconoce una indemnización al interesado de 18.000 euros " por la
limitación de la autonomía de la voluntad del paciente " que aquella
omisión le ha supuesto.
Esta declaración (efectuada por la propia Administración autora del acto
recurrido) obliga a descartar los argumentos de la compañía aseguradora
recurrida que se defendían en el escrito de contestación a la demanda, según
los cuales, tratándose la aracnoiditis de un riesgo atípico, absolutamente
infrecuente y extremadamente raro, "no existía la obligación de
información, debiendo soportar el paciente el perjuicio causado". Y es que
el reconocimiento por la Administración demandada de que esa falta de
información constituye un supuesto de responsabilidad patrimonial desplaza el
debate a la exacta determinación del alcance de esa omisión y de las
consecuencias indemnizatorias que la misma entraña, asociadas por el acto
impugnado exclusivamente a la limitación de la autonomía de la voluntad del
paciente, único extremo que se consideró digno de reparación económica.
Como se sigue de los artículos 3, 4 y 8 de la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica, en la definición del
consentimiento informado se comprende "la conformidad libre, voluntaria y
consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades
después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación
que afecta a su salud", consentimiento que ha de ser escrito en los casos
de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de
proporcionarse al paciente ha de consistir en " la finalidad y naturaleza
de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias ".
Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha
tenido ocasión de recordar con reiteración que "tal vulneración del
derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una
infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación
al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y
preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan". De esta forma, " causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no
depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a
la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el
resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras
palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene
irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado
dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria
(sentencias del TS de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 ó STS de
20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011, con cita en ambos
casos de numerosos pronunciamientos anteriores).
2º) Por tanto, partiendo del hecho no
controvertido (en cuanto afirmado en la resolución recurrida en la instancia)
de que no existió el preceptivo consentimiento informado del paciente, la
única cuestión pendiente de examinar es la de si entre la operación quirúrgica
con anestesia epidural efectuada al actor y el resultado dañoso producido (la
aracnoiditis en su modalidad de crónica adhesiva, que le ha provocado las
secuelas que constan en autos) existe una relación de causa a efecto. Y tal
interrogante debe merecer una respuesta afirmativa, no solo porque tal
vinculación se desprende indubitadamente de lo actuado en autos, sino porque ni
siquiera la Administración discute que la lesión derivó de la intervención
quirúrgica señalada y de la previa administración de anestesia epidural,
reconociendo expresamente su relación causal con aquella operación, aunque
descartando la responsabilidad por entender no producida la infracción de la
lex artis.
3º) Y en lo que hace a la cuantía de la indemnización que por este concepto reclama la actora, dentro del inevitable
subjetivismo que conlleva la fijación del llamado "pretium doloris",
la Sala considera adecuado fijar la suma correspondiente en la cantidad de
300.000 euros, de la que deben descontarse los 18.000 euros ya reconocidos en
el acto impugnado y que ha de reputarse actualizada (artículo 141.3 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre) a la fecha en que esta sentencia se dicta.
Entendemos procedente fijar en dicha suma de 300.000 euros el
resarcimiento económico en primer lugar por exigencias del principio de
congruencia, ya que esa es la cantidad que la parte actora asocia en su escrito
interponiendo recurso de casación a la infracción de la lex artis derivada de
la falta de consentimiento.
Pero es que, en segundo lugar, algunos de los conceptos que se incluían
como secuelas indemnizables por el actor en su escrito de demanda o no han sido
ni siquiera mínimamente constatados, como los que se refieren al daño moral por
la disfunción eréctil severa que dice padecer el recurrente y que perjudicaría
moralmente a su esposa, o afectan a perjuicios padecidos por personas distintas
del recurrente (sus padres, la propia esposa y su hijo), o, en fin, resultan
una pura duplicación del daño moral derivado de la patología que padece el
actor, como aquellas que se asocian a la imposibilidad de desarrollar sus
actividades deportivas o su participación como miembro activo de una asociación
de ayuda en carretera.
Consideramos, en definitiva, que la cantidad de 300.000 euros se
atempera adecuadamente a las secuelas que el interesado padece y, además, es la que efectivamente resulta congruente con la pretensión
que la parte actora ejercita y con la que ya fue propuesta, en el procedimiento
administrativo, por el Consejo Consultivo de la Comunidad Autónoma en el
Dictamen que dicho órgano emitió.
928 244 935
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