A) La sentencia de la Audiencia Provincial
de León, sec. 1ª, de 14 de abril de 2020, nº 218/2020, rec. 950/2019, resuelve en un caso
de mala praxis médica, por un tratamiento odontológico, que ha existido un incumplimiento
de la lex artis ad hoc que se constituye como estándar de diligencia exigible, por
la omisión de un consentimiento previo y suficientemente informado, como
consecuencia del fracaso acontecido en el tratamiento a que se sometió la
actora, que da lugar a una indemnización por daño moral de 6.400 euros.
La sentencia declara que para que pueda
declararse la responsabilidad civil médica por la omisión de un consentimiento
previo y suficientemente informado es preciso que el paciente haya
sufrido, como consecuencia de una intervención médica, correctamente realizada,
un daño de cuya eventual producción no hubiera sido informado con carácter
previo al consentimiento requerido para el acto, pese a constituir su acaecimiento
un riesgo típico o inherente a ella en una razonable representación de sus
previsibles consecuencias.
El cumplimiento de la lex artis ad hoc
que se constituye como estándar de diligencia exigible, artículo 1104 CC (en
relación con la STS 8/2010, 29 de enero, entre otras muchas), debe ser probado
por el empresario o profesional en el ámbito de las relaciones contractuales
con consumidores.
La Sentencia del TS nº 672/2014, de 19
de noviembre, define el daño moral como: "aquel que no afecta a los bienes
materiales que integran el patrimonio de una persona, sino que supone un
menoscabo de la persona en sí misma, de los bienes ligados a la personalidad,
por cuanto que afectan a alguna de las características que integran el núcleo
de la personalidad, como son la integridad, física y moral, la autonomía y la dignidad".
B) HECHOS: La demandante acudió
a una clínica dental para arreglar sus problemas en la boca que presentaba un
estado deficiente, por eso las primeras actuaciones consistieron en la
realización de varias exodoncias y después se acometieron otras operaciones
dentales para subsanar sus problemas. No se ha discutido el tratamiento
aplicado en el maxilar inferior que parece no ha presentado problemas, siendo
éstos localizados en el maxilar superior. Las actuaciones llevadas a cabo en el
mismo ya denotan la existencia de problemas reiterados, con fracturas del
cementado todo ello durante varios años, siendo las más problemáticas de la 16
al 14 y de la 13 a la 22, la rehabilitación de estas últimas subsanadas en tres
ocasiones (del año 2010 a 2012), descementándose posteriormente.
Recoge el perito Sr. Mario que la
rehabilitación del 16 al 14 finalizó en el mes de septiembre de 2010 y que no
tuvo fractura o rotura. En el año 2012 se le diagnostico necesidad de hacer
endodoncia en el 15, lo que suponía romper el puente y perder la garantía (se
trata de demostrar por la demandada que le hizo saber verbalmente), optando
ella por la cementación (según se dice en contra del criterio médico), llegando
por fin al año 2015 donde se indica: pernos cortos, mala adaptación, paciente
bruxista. Trabajo fracasado. Se le hace saber a la paciente que el trabajo
tiene complicaciones que no son reparables y que está fracasado.
El tratamiento protésico-rehabilitador
que se realizó a la actora, integrado por elementos estéticos, terapéuticos y
funcionales, consistente en la reconstrucción de piezas, colocación de
protésis/puentes en la mandíbula superior -que es la que ha planteado
problemas- , requería un previo estudio del estado de la boca (que no se
discute era deficiente por eso acude al especialista) y se dice en la sentencia
recurrida que no consta ninguna prueba radiológica, fotográfica o de otro tipo
que acredite la realización de un análisis previo al tratamiento sobre la situación
o patología bucal de la actora. Y afirma que no está acreditado que haya habido
un diagnóstico inicial del estado de la boca de Nicolasa: estado de los
dientes, huesos y encías que permita precisar en qué medida era necesario el
tratamiento rehabilitador y las posibilidades de éxito, constando únicamente
los presupuestos.
En definitiva, la prueba practicada y
específicamente la valoración de los informes periciales revelan que no se ha
cumplido, en el caso, tal como se ha razonado previamente (por más que en ellos
se estime se han seguido más o menos las pautas de la lex artis), la
satisfacción de la paciente-cliente que suponía alcanzar un resultado como era
el saneamiento de la boca, siendo así que en lo referido al maxilar superior se
constata que el trabajo ha fracasado, ni el diagnóstico inicial fue correcto y
la planificación del tratamiento su ejecución fueron deficientes. No sirve de
disculpa para llegar a esta decisión que se informase a la actora que era
recomendable la realización de endodoncia sobre la pieza 15 y que ella no
aceptase, optando por la cementación, lo que se dice era desaconsejable y no
obstante se hizo. Viendo también en ello una actuación no adecuada de la
demandada, pues, debieron prever el resultado final y no acceder a lo deseado
por la interesada que abocaba un fracaso cierto y con mayores consecuencias
como así ha resultado.
El examen y valoración de las pruebas
practicadas nos lleva a tomar en consideración a la hora de valorar las
conductas de los implicados también la mantenida por la paciente, especialmente
en relación con su actitud respecto de las recomendaciones que se le hicieron
sobre el uso de las férulas, deduciéndose que no se ajustó plenamente a lo
indicado. Quiere decirse con ello que, en cierta medida, ha contribuido
(teniendo en cuenta sus antecedentes como el bruxismo) al fracaso del
tratamiento y, por tanto, teniendo incidencia en la valoración que se haga
sobre la indemnización a fijar.
C) CONSENTIMIENTO INFORMADO: La sentencia afirma que
no consta consentimiento informado y sobre ello se argumenta en el recurso que
no tratándose de una intervención invasiva no es necesario dicho consentimiento
por escrito. El art. 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica, define qué se entiende por centro
sanitario, a su vez el art 4 alude a la información verbal que ha de
facilitarse al paciente, y el art. 8 regula el consentimiento informado:
“1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la
información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del
caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general.
Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención
quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de
las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a
salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y
tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus
riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la
posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y
terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que
en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en
cualquier momento”.
Con la finalidad de valorar si hubo
ausencia de consentimiento informado y sus efectos es oportuno recordar que
como pone de manifiesto la jurisprudencia expresada entre otras en la Sentencia
del Tribunal supremo de 4 de marzo de 2011 (ROJ: STS 1804/2011): "La falta de
información implica una mala praxis médica que no solo es relevante desde el
punto de vista de la imputación sino que es además una consecuencia que la
norma procura que no acontezca, para permitir que el paciente pueda ejercitar
con cabal conocimiento (consciente, libre y completo) el derecho a la autonomía
decisoria más conveniente a sus intereses, que tiene su fundamento en la
dignidad de la persona que, con los derechos inviolables que le son inherentes,
es fundamento del orden político y de la paz social (art. 10.1 CE), como
precisan las Sentencias del Tribunal Supremo de 2 de julio de 2002 y 10 de mayo
2006. La actuación decisoria pertenece al enfermo y afecta a su salud y como
tal no es quien le informa sino él quien a través de la información que recibe,
adopta la solución más favorable a sus intereses, incluso en aquellos supuestos
en los que se actúa de forma necesaria sobre el enfermo para evitar ulteriores
consecuencias. Lo contrario sería tanto como admitir que las enfermedades o
intervenciones que tengan un único tratamiento, según el estado de la ciencia,
no demandan "consentimiento informado" (Sentencia del TS de 8 de
septiembre 2003)".
En el caso estamos ante una actuación
que no exige el consentimiento informado por escrito, siendo suficiente la
información verbal. Por la demandada se sostiene que incluso no sería necesario el
consentimiento y, desde luego, por escrito dada la actuación que se iba a
realizar. Estamos de acuerdo que no se precisa consentimiento por escrito,
pues no estamos dentro de los supuestos que contempla el art. 8.2 anteriormente
citado:
"Se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención
quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente".
Se dice que se informó a la paciente de
las consecuencias del cementado de forma definitiva, se aporta nota manuscrita
al efecto de agosto de 2012, aunque así hubiera sido no se ha corroborado este
dato con otras pruebas concluyentes que demostrasen un suficiente grado de
información para la interesada y poder adoptar después con pleno conocimiento
las decisiones oportunas; pero es más, no por ello se desnaturaliza el
cumplimiento de la finalidad última de las intervenciones en las piezas
dentales de la citada en la forma que se ha venido razonando hasta ahora no se
ha cumplido.
Como declara SAP Navarra, Secc. 3ª, de
10 de julio de 2.014 citada por la Sentencia de la Sección Vigésima de la
Audiencia Provincial de Madrid de 29 de marzo de 2014, para que pueda
declararse la responsabilidad civil médica por la omisión de un consentimiento
previa y suficientemente informado es preciso que el paciente haya sufrido,
como consecuencia de una intervención médica, correctamente realizada, un daño
de cuya eventual producción no hubiera sido informado con carácter previo al
consentimiento requerido para el acto, pese a constituir su acaecimiento un
riesgo típico o inherente a ella en una razonable representación de sus
previsibles consecuencias. Aquí no se ha alcanzado fin pretendido y con ello
originador de un daño sufrido a consecuencia de la intervención médica
practicada, cumpliéndose la relación de causalidad que es asimismo presupuesto
de la responsabilidad civil. El daño no solo ha de mostrarse vinculado o
ligado causalmente a la intervención, sino que ha de ser traducción de un
riesgo típico o asociado a ella del que el paciente debió ser informado
previamente a su realización como premisa para la obtención de su consciente y
libre consentimiento.
Consta la materialización de riesgo
vinculado a la operación de cementación definitiva, lo que era conocido por los
facultativos que llevaron a cabo la operación como se reconoce en la
contestación a la demanda y, no obstante, siguieron adelante con ello y
provocando el fracaso del tratamiento que no puede ser calificado como
tratamiento correcto.
D) Prestación de servicios sanitarios a
consumidores. Artículo 147 TRLGDCU. Inversión de la carga de la prueba.
En la demanda se cita en apoyo de su
reclamación la aplicación del TRLGDCU que puede ser contemplado por la Sala
respetando el principio iura novit curia, párrafo segundo del artículo 218.1
LEC. Se aprecia que la prestación de servicios por parte de la clínica dental
demandada se produjo en el ámbito de la contratación con consumidores, siendo
la demandante una cliente de la demandada. Por lo tanto, la concurrencia de los
presupuestos subjetivos de los artículos 3 y 4 TRLGDCU determina la aplicación
de la norma, artículo 2 TRLGDCU.
La responsabilidad de los empresarios
por la prestación de servicios efectuada a consumidores se regula en los
artículos 147 y 148 TRLGDCU. Si bien el artículo 148 TRLGDCU establece
un sistema de responsabilidad objetiva en la prestación de servicios
sanitarios, lo cierto es que la interpretación jurisprudencial del precepto, y
su precedente en el artículo 28 LGDCU, lo ha delimitado a supuestos de
responsabilidad en cuanto a los aspectos funcionales de los centros sanitarios
(STS 446/2019, de 18 de julio). En este caso el régimen de responsabilidad será
el tradicional de responsabilidad subjetiva, si bien con la especialidad propia
del artículo 147 TRLGDCU consistente en la inversión de la carga de la prueba
de la diligencia exigible para el concreto acto sanitario, que se traslada al
empresario o profesional.
Por lo tanto, el cumplimiento de la lex
artis ad hoc que se constituye como estándar de diligencia exigible, artículo
1104 CC (en relación con la STS 8/2010, 29 de enero, entre otras muchas), debe
ser probado por el empresario o profesional en el ámbito de las relaciones
contractuales con consumidores. Así, pues, no corresponde a la parte
demandante acreditar que la entidad demandada incumplió el estándar de diligencia
exigible que representa la lex artis ad hoc, sino que le basta probar la
existencia de relación contractual y que, en la fase de cumplimiento del
contrato, el tratamiento odontológico dispensado por el personal de la entidad
demandada no resultó eficaz para el resultado pretendido. Ya hemos
argumentado previamente que dicha circunstancia, el cumplimiento del resultado
pretendido, no se ha conseguido en este caso ante el fracaso del tratamiento.
La naturaleza de la técnica del implante
de prótesis dental configura el tratamiento como un procedimiento seguro, de lo
que se infiere que lo normal es que el mismo se realice de forma exitosa. Ello no excluye la
existencia de riesgos y partiendo del hecho de que la colocación del implante
fracasó, la lógica requiere que se explique por qué sucedió lo que no es
frecuente y ello no se ha efectuado por la parte demandada, que se ha limitado
a asegurar que se cumplió con la diligencia exigible y a señalar que la otra
parte no ha probado la infracción de la lex artis ad hoc. A ello se añade la
circunstancia de que, además, de que la técnica pueda ser segura, existe el
riesgo de que la ejecución de la misma por parte del profesional odontólogo no
se lleve a cabo correctamente.
En virtud de todo cuanto se ha razonado,
concluimos nosotros que la parte actora ha cumplido con su carga de acreditar
la existencia de contrato, su ejecución por parte de la entidad demandada y el
fracaso del tratamiento. Por su parte, la demandada ha incumplido con su
obligación procesal de acreditar las causas por las que se produjo dicho
fracaso o, al menos, que dichas causas no le son imputables por haber cumplido
con la lex artis ad hoc, aportando al procedimiento toda la información
disponible sobre el tratamiento realizado.
E) INDEMNIZACION POR DAÑO MORAL: La sentencia razona
en su fundamento décimo sobre la indemnización a reconocer como consecuencia
del fracaso acontecido en el tratamiento a que se sometió la actora, valorando
al efecto lo informado por el médico forense como perito judicial. Se comparten
las apreciaciones que se hacen por la Juzgadora " a quo" a la hora de
fijar la indemnización correspondiente, en observancia de lo dispuesto en el
art. 1101 del Código Civil y también la cantidad de 4.000 euros que fija por
este concepto en aplicación de la facultad que reconoce el art. 1103 del Código
Civil.
Respecto del daño moral la Sentencia del
TS nº 672/2014, de 19 de noviembre, define el daño moral como: "aquel que no
afecta a los bienes materiales que integran el patrimonio de una persona, sino
que supone un menoscabo de la persona en sí misma, de los bienes ligados a la
personalidad, por cuanto que afectan a alguna de las características que
integran el núcleo de la personalidad, como son la integridad, física y moral,
la autonomía y la dignidad".
En el caso de autos, estimamos que
procede acceder a la petición de indemnización del daño moral ocasionado,
atendida la naturaleza de los hechos. En primer lugar, porque la
demandante ha sido objeto de diferentes actuaciones de naturaleza molesta y con
determinados riesgos durante bastantes años (2008 a 2015) como se recoge en la
documentación y pruebas periciales aportadas a los autos. Pero es que,
además, la entidad demandada ha omitido una conducta diligente tendente a
explicar a su paciente las causas del fracaso de su tratamiento y orientar una
solución atendible a su situación. Supone ello menoscabo al merecido respeto de
la integridad física de la demandante, la producción de padecimientos
inherentes a las molestias derivadas de la ejecución del tratamiento pactado y
también su dignidad en cuanto paciente de la clínica demandada, todo ello en
relación con los motivos del fracaso del tratamiento.
La cuantificación del daño moral exige
valorar las circunstancias del caso, lo que supone tomar en cuenta el resultado
final, identidad del daño y la afectación posterior en el bienestar de la
paciente, tomando todo ello como elementos de ponderación a la hora de fijar la
suma concreta que, a diferencia de lo acordado en la sentencia, fijamos en la
suma de 4.000 euros. Llegados a este punto no podemos soslayar la propia
actitud mantenida por la perjudicada -sobre lo que nos hemos referido
anteriormente en relación con la observancia exquisita de las recomendaciones
que se le hicieron y el uso de las férulas- que estimamos ha contribuido en
parte al fracaso del tratamiento y que evaluamos en un porcentaje del 20% que
tiene la lógica incidencia a la hora de fijar la cantidad indemnizatoria sobre
los dos conceptos reconocidos en la sentencia. En suma, se estima el recurso
en parte y se modifica únicamente la sentencia en este apartado en el sentido
de reconocer a favor de la actora la cantidad de 6.400 euros.
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