La sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal
Supremo, sec. 1ª, de 19 de febrero de 2024, nº 204/2024, rec. 6010/2019,
otorga una indemnización
de 297.000 euros por la infracción de la lex artis derivaba de un error
en el diagnóstico por no emplear diligentemente los medios que ofertaba la
medicina para filiar el cuadro neurológico preocupante que padecía la actora,
unido a una demora en la ejecución de las pruebas diagnósticas y en el retraso
en la instauración del tratamiento indicado en los protocolos.
La paciente es indemnizada por graves
secuelas cuando fue diagnosticada de ansiedad cuando sufría una mielitis aguda.
El Supremo falla que los sanitarios que
la atendieron, de la aseguradora Zúrich, infringieron lex artis por error en el
diagnóstico de la mujer, ya que no emplearon con eficiencia los medios médicos
para filiar el cuadro neurológico grave que presentaba.
A pesar de que se hallaba en un hospital
de tercer nivel, se decidió trasladar a la paciente, que estaba en coma, al
Hospital Mutua de Terrassa, centro en el que se tardó un día y medio en que un
neurólogo visitara a la demandante y otro día más en practicarla una resonancia
magnética nuclear cerebral urgente, a pesar de que ya se orientó el diagnóstico
como lesión neurológica compatible con síndrome de compresión cervical
(mielitis cervical). Igualmente, se tardó entre cuatro o cinco días en aplicar
el tratamiento con corticoides desde el inicio de los síntomas.
A) Antecedentes relevantes.
A los efectos decisorios del presente
recurso partimos de los antecedentes siguientes:
1.º- La actora doña Esther ejercitó la
acción directa del art. 76 de la Ley de Contrato de Seguro (en adelante LCS)
contra la compañía de seguros Zúrich, en la que postuló la condena de la
referida aseguradora a indemnizar a la demandante con la cantidad de 1.395.000
euros, más los
intereses legales de dicha cantidad desde la fecha del siniestro acaecido el 1
de agosto de 2009, como consecuencia de la existencia de un error en el
diagnóstico, al no apreciarse la mielitis aguda transversal que padecía y
confundirse con un trastorno de ansiedad con clínica conversiva, así como por
la demora en la instauración del tratamiento adecuado una vez practicada la
RMN, lo que le produjo graves secuelas.
2.º- El conocimiento de la demanda
correspondió al Juzgado de Primera Instancia número 24 de Barcelona, que la
tramitó por el cauce del juicio ordinario 507/2015, con la oposición de la
compañía aseguradora que solicitó su desestimación.
En su escrito de contestación la
compañía aceptó su legitimación pasiva como aseguradora, pero consideró que a
la demandante no se le había prestado una atención médica negligente.
Señaló, en síntesis, que la mielitis
transversa es incurable, de pronóstico infausto, así como que los corticoides
son un tratamiento de uso compasivo y, por lo tanto, meramente paliativo. En
cualquier caso, el día 2 de agosto se le pauta corticoterapia.
La paciente presentaba una clínica
neurológica fluctuante y poco consistente, no estaba indicada la RMN y
constaban cuadros conversivos previos. La pérdida de conciencia nada tiene que
ver con la mielitis transversa. El TAC y la analítica fueron normales. Es el 3
de agosto, cuando los signos motores y sensitivos se manifiestan como
sugerentes de una comprensión medular, y entonces se acuerda la RMN urgente que
solo está prescrita en los supuestos en los que se da una focalidad neurológica
evidente.
Subsidiariamente, para el caso de que se
declarase probado que se había incurrido en un retraso en el tratamiento
recibido, nunca podría acreditarse, con absoluta certeza, que se hubiesen
evitado las lesiones permanentes sufridas; puesto que la enfermedad era
incurable e instauradas las secuelas neurológicas estas son irreversibles. De
modo que, en todo caso, siempre estaríamos hablando de un supuesto de pérdida
de oportunidad, lo que implicaría una reducción importantísima del montante
indemnizatorio.
La cantidad postulada se impugna por
improcedente, se alegó la excepción de pluspetición y se sostuvo que no se
tiene en cuenta la patología de base que ya sufría la actora, las concausas
concurrentes y los factores predisponentes.
También, se impugnó la imposición de los
intereses del art. 20 de la LCS; toda vez que todos los informes de los que ha
tenido acceso la aseguradora indican la ausencia de tratamiento negligente, y
en un régimen de responsabilidad civil subjetiva nunca podrá hablarse de
siniestro hasta que no se prueba la responsabilidad. Los asegurados no tienen
constancia de mala praxis por lo que nada trasladaron a la compañía.
Subsidiariamente, el cálculo de intereses no puede ser anterior a la fecha en
que se le comunicó el siniestro, el 15 de mayo de 2014 (art. 20.6 LCS). Por
otra parte, concurre causa justificada para la no imposición de los intereses
de demora.
Anunció la aportación de la
correspondiente prueba pericial y concluyó solicitando la desestimación de la
demanda.
Seguido el procedimiento por todos sus
trámites se dictó sentencia en la que se estimó parcialmente la demanda, en su
fundamento jurídico tercero se hizo constar:
"[...] al no quedar demostrada la
relación de causa a efecto entre la tardanza en la práctica de pruebas
diagnósticas e intervención consecuente con corticoides propia de la mielitis,
lo que sí existe es la desazón psicológica que puede producir a la paciente el
hecho de que hallándose en un hospital no se haya advertido la aparición de
esta enfermedad y que lógicamente entienda que una más rápida clarificación de
su etiología y comienzo del tratamiento con corticoides (por más que no se ha
demostrado su eficacia en todo caso), hubiera supuesto cuando menos un
paliativo para las graves consecuencias que se derivaron. Pero ya ha quedado
expuesto que a la luz de la prueba practicada valorada en su conjunto la súbita
aparición de la mielitis y sus indudables trágicas consecuencias no podría
haber sido evitado ni con un diagnóstico más precoz ni con una inmediata
intervención dado que incluso estadísticamente sólo logran superar mielitis
idiopática sin secuelas un 33 por ciento de los pacientes que la padecen. Y esa
pérdida de oportunidad y frustración psicológica del paciente y demandante
señora Esther puede individualizarse y valorarse en la suma de 6000 euros en
que parcialmente se estima la demanda".
Con base en tal argumentación, se
condenó a la demandada a que pagase a la actora dicha cantidad de dinero, con
sus intereses legales desde la fecha de interpelación judicial.
3.º- Contra la precitada sentencia se
interpuso recurso de apelación por la demandante e impugnación por la compañía
de seguros. El conocimiento del recurso correspondió a la sección catorce de la
Audiencia Provincial de Barcelona, que dictó sentencia por la que desestimó
íntegramente la demanda.
En la sentencia dictada por la audiencia
se apreció negligencia en el diagnóstico del Hospital Parc Tauli, y una demora
en la instauración del tratamiento en el Hospital de Terrassa; no obstante,
desestima la demanda al no haberse acreditado la relación de causalidad con el
daño sufrido por la demandante, puesto que "el retraso en cuatro días (o
cinco días) en la administración de los corticoides no suponía una curación, ni
tampoco está claro que una mejoría". Así explica en el fundamento jurídico
noveno que:
"1. De las pruebas periciales
expuestas y de las declaraciones de la médico de la UCI del Hospital de
Terrassa, queda meridianamente claro que en el Hospital PARC TAULI hubo una
negligencia en el diagnóstico, pues desde las 20,26 horas del primer día ya se
había indicado que debía descartarse una causa orgánica para determinar si
existía o no una crisis conversiva, sin que en ningún momento se practicara una
prueba médica que permitiera descartar la causa orgánica. En el informe del Dr.
Luciano claramente se indica que "la enfermedad neurológica medular, que
presentó la paciente, debió ser diagnosticada en la asistencia recibida en el
Hospital de Sabadell, el día 1 de agosto. El proceso no fue adecuadamente
valorado, ya que se reaccionó, sin pruebas diagnósticas, con los antecedentes
psiquiátricos que presentaba, sin que se descartara la causa orgánica -Mielitis
Transversa- como responsable, mediante la realización de un RMN urgente".
También este Doctor cree "que la patología de la Sra. Esther debía haberse
diagnosticado en Urgencias al observarse una afectación medular, proveyendo que
podía existir una mielitis o un síndrome de Guillem Barret, si podía haberse
podido prever, en segundo lugar, una crisis conversiva, pero siempre después de
excluir la primera. Los antecedentes psiquiátricos no tenían nada que ver y,
desde luego, no había ningún cuadro de crisis de epilepsia, ni de trastorno de
la personalidad. Creo que hubo un retraso de diagnóstico y administración de
medicamento. Una crisis que se acompaña es el daño del sistema neurológico
autónomo, y puede afectar a los esfínteres, como de hecho sucedió". El
efecto de la retención urinaria, como un síntoma de mielitis transversa, ha
sido reconocido por los otros peritos. En concreto, el Dr. Nicolas declaró:
"Hasta que la paciente empeora, a la 1,32, es cuando se produce la
retención urinaria. Yo hubiera hecho un diagnóstico de crisis conversiva. Una
mielitis transversa como la que tuvo la paciente es más grave que la crisis
conversiva. A las 2 de la noche sufrió una disminución de la conciencia, la
tuvieron que atender y la entubaron por una insuficiencia respiratoria. En el
momento de la disminución de la conciencia podía haber la sospecha de la
inflamación del bulbo raquídeo, de la médula no, porque hasta que no se retira
la sedación no se puede averiguar". También manifiesta este perito que
"al principio tenía características de un síndrome convulsivo, pues
también puede dar lugar a una parálisis de las extremidades. Ahora bien, cuando
se cae en la sala del hospital, mientras esperaba la ambulancia, a partir de
entonces es cuando ya debía pensarse que no era un cuadro conversivo. Cuando se
entuba a un paciente no se puede hacer una exploración, pues no se puede
valorar la clínica. En ese momento con las notas de la Mutua de Terrassa sí que
hay síntomas de una mielitis; había signos de una mielopatía, pues eran signos
objetivos, como el síndrome de Babinski". No obstante, este perito
considera que los profesionales del PARC TAULI actuaron conforme a su Lex artis.
Por otro lado, el Dr. Porfirio, después de indicar que la clínica en el PARC
TAULI no era de mielitis transversa, señala que "en el PARC TAULÍ estuvo
desde las 12,25 de la mañana. En la primera evaluación de urgencias tenía una
alteración de la movilidad tal como consta en la historia clínica; había
alteración sensitiva y motora; por la tarde seguía presentada (sic)
claudicación de las extremidades y eso podía ser una alteración neurológica y
fue visitada por un neurólogo. Entre las 20,25 horas hasta la pérdida de
conciencia no sabe si se efectuó otra valoración. A la paciente se le efectuó
un Tac en el Hospital PARC TAULI, fue un Tac cerebral, pero no sé si podía
hacerse una resonancia, pues para ésta se requiere más infraestructura".
"2. Pues bien, de estas periciales
se deduce que había varios síntomas para detectar la mielitis: a) la
claudicación de una extremidad inferior y de las dos extremidades superiores,
que se produjo casi sin solución de continuidad desde la salida de casa de la
paciente a las primeras horas en el centro médico PARC TAULI; b) la retención
urinaria acaecida posteriormente; c) la recomendación de que debía excluirse
una causa orgánica, efectuada a las 20,26 horas, antes de inclinarse por una
crisis conversiva; y d) la caída en el Hospital PARC TAULI cuando ya se la iba
a dar de Alta. Es evidente que en el PARC TAULI la atención médica no fue
diligente, pues no existe dato alguno demostrativo de que se excluyera la causa
orgánica. Es evidente, por lo tanto, que en el HOSPITAL PARC TAULI existió un
error de diagnóstico, pues cuando se remitió a la paciente al Hospital de
Terrassa se basó en una previsible crisis de ansiedad, con dificultad
respiratoria (declaraciones de Doña Gema), sin que se indicaran datos de una
posible mielitis transversal, pese a la claudicación de tres extremidades. En
el informe final del citado Hospital seguía manteniéndose que existía una causa
psiquiátrica, pues todavía se habla de que la acidosis respiratoria es por
"un posible componente comicial".
"3. En cuanto a la actuación en el
HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA ha quedado acreditado por medio del historial
clínico y los dictámenes periciales, que el día 3 de agosto, lunes, fue cuando
se temió que podía existir una mielitis transversa, sin embargo, la forma de
determinar dicha patología, que era mediante una resonancia magnética, no se
efectuó hasta el día 4 de agosto. Es cierto que las resonancias se practican de
forma más tardía que otras pruebas médicas, pero se podía haber agilizado dicha
práctica. Obsérvese que, pese al informe del PARC TAULI, en el Hospital de
Terrassa se sospechó rápidamente el día 3 que podía existir una mielitis
transversal, abriendo la ventana neurológica, consistente en dejar de sedar a
la paciente y examinar su evolución. Al respecto el Dr. Luciano indica que
"del mismo modo la enfermedad se diagnosticó tardíamente en el Hospital
Mutua de Terrassa, ya que consta en el curso clínico que el día 3 de agosto, a
las 24 h del ingreso, se estableció el diagnóstico clínico-neurológico de:
<<afectación bulbar y de vía piramidal, con afectación de 2ª motoneurona
de la extremidad superior izquierda>> y se ordenó la práctica de un RMN
cráneo cervical por la sospecha de patología inflamatoria (Mielitis cervical).
Sin embargo, no se realizó la RMN hasta el día 4 de agosto. El retraso en la
práctica de la RMN hasta el día 4 de agosto se debe considerar negligente por
la sospecha diagnostica desde el día 3 de agosto y por la imprescindibilidad de
aplicar, de inmediato, el único tratamiento recomendado con corticoides a las
dosis pautadas. Asimismo, existió un retraso en la aplicación del tratamiento
con corticoides (Metilprednisolona), ya que se inició el día 5 de agosto a
pesar de la indicación que consta en el Curs Clínic correspondiente al día 4 de
agosto. Por tanto, se debe certificar la existencia del retraso de diagnóstico
de la severa enfermedad neurológica y de la imprescindible e inmediata
aplicación del único tratamiento recomendado con corticoterapia, en ambas
instituciones sanitarias". Estas afirmaciones se han probado claramente,
salvo la relativa a si la administración de los corticoides fue el día 4 de
agosto, después de conocer los resultados de la resonancia, o el día 5 de
agosto, pues la mayoría de los peritos y la testigo Doña Gema señalan que los
corticoides se administraron el día 4 de agosto. Por lo demás, en cuanto a la
primera tanda de corticoides, la administración posterior de inmunoglobulina, y
la segunda tanda de corticoides todos los médicos están de acuerdo en que el tratamiento
se siguió de este modo.
"4. En conclusión, hubo un error en
el diagnóstico en el HOSPITAL PARC TAULI y un cierto retraso de diagnóstico en
el HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA, pues habiéndose observado de forma diligente y
rápida ya el día 3 de agosto de que podía existir una mielitis transversal aguda,
no se realizó la RMN hasta el día 4 de agosto, lo que supuso que durante 4 ó 5
días se retrasara el tratamiento de corticoides, que es el indicado por la
ciencia médica. Este tratamiento según los peritos es el recomendado, aunque no
garantiza la curación, sin embargo, es el protocolo que se sigue en la gran
mayoría de supuestos de mielitis transversa. Por lo tanto, se ha acreditado que
concurrieron un conjunto de conductas y/o causas que determinaron un retraso en
el diagnóstico de cuatro días. Ahora bien, cuestión distinta es la acreditación
del nexo causal. Ninguno de los médicos, que han intervenido en este proceso,
ha mantenido que la paciente, dada la agresividad con que se presentó la
enfermedad, se hubiera curado. El Dr. Luciano lo que asevera es que
"existió un retraso de diagnóstico de la severa enfermedad neurológica y
de la imprescindible e inmediata aplicación del único tratamiento recomendado
con corticoterapia, en ambas instituciones sanitarias". Por otro lado, el
Dr. Juan Enrique afirma que <<dada la gravedad del proceso de la Sra.
Esther, un paro respiratorio, y el resultado final que tuvo, no nos cabe duda
de que se debió tratar de uno de los casos más graves de mielitis transversa
que se pueden presentar, de manera que poco debió importar si el tratamiento
farmacológico se inició al quinto o al cuarto día, como poco debería importar
también si llegó a empezar el tratamiento o no. Se puede considerar que la
mielitis transversa es una enfermedad con posibilidades de control, pero ese
control no ha quedado demostrado que sea debido al tratamiento farmacológico
con corticoides, de manera que dicho tratamiento se aplica más por un supuesto
etiopatogénico teórico de la enfermedad que por un conocimiento real de los
beneficios clínicos que aporta>>. Por su parte, el Dr. Nicolas entiende
que "el único criterio para trasladar a la paciente a otro Centro era
sospechar que había una afectación medular. En el PARC TAULI no había signos de
presión medular. Esta patología de 8 a 9 casos, 8 pueden curarse, mientras que
uno la evolución es fulminante e incluso puede ser mortal. Hay una atmósfera de
supuestos muy variables, a veces algunos casos se sospechan que son mielitis y
no lo son; el patrón o cuadro definitivo no existe. Sólo el síndrome de Babinski
lo indica, pero esa paciente no lo padecía (se refiere a la actuación en el
PARC TAULI)". Pues bien, de lo actuado es evidente que la administración
de corticoides, una vez acreditada la enfermedad por medio de resonancia
magnética, debe realizarse con rapidez, pues el único sistema que puede ser
eficaz, aunque por sí mismo los corticoides no tienen por qué curar la
enfermedad. En segundo lugar, las probabilidades de curación son de 8 entre 9
casos, habiéndose determinado por la ciencia médica que uno entre 9 casos puede
ser fatal e incluso causar la muerte, según se deduce de las manifestaciones
del Dr. Nicolas (en uno de cada 9 casos la enfermedad tiene mal pronóstico,
afirmó este facultativo). Por lo tanto, el retraso en cuatro días (o cinco
días) en la administración de los corticoides no suponía una curación, ni
tampoco está claro que una mejoría. De ello se deriva que el daño que sufrió y
padece la actora no es imputable a la actuación médica, pues como declaró la
Sentencia del Tribunal Supremo, referida más arriba, 33/2015, de 18 de febrero:
"El criterio de imputación resulta del artículo 1902 CC7 y exige del
paciente la demostración de la relación o vínculo de causalidad entre el daño y
el equivocado diagnóstico, así como la culpa en el sentido de que ha quedar
plenamente acreditado que el acto médico o quirúrgico fue realizado con
infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el
mismo ( STS 24 de noviembre de 2005; 10 de junio de 2008), ya que a la relación
causal material o física ha de sumarse el reproche culpabilístico, sin lo cual
no hay responsabilidad sanitaria". En síntesis, no pudiéndose imputar al
retraso en el diagnóstico el daño que padece la actora, no procedía estimar la
demanda, lo que implica que deba desestimarse el recurso de apelación de Doña
Esther, estimándose la impugnación de la entidad ZURICH INSURACNE PLC SUCURSAL
EN ESPAÑA, interpuestos contra la Sentencia de 7 de octubre de 2016, dictada
por el Ilmo. Magistrado Juez del Juzgado de Primera Instancia núm. 24 de
Barcelona".
B) Recurso de casación.
1º) Doctrina del Tribunal Supremo.
La responsabilidad civil de los
sanitarios proviene de la infracción de la lex artis ad hoc, que constituye el
título de imputación jurídica del daño; es decir, el criterio valorativo para calibrar la
diligencia exigible en esa obligación de medios de la que son deudores los
profesionales de la medicina (sentencias del TS nº 1342/2006, de 18 de
diciembre; 284/2014, de 6 de junio y STS nº 680/2023, de 8 de mayo, entre
otras).
Este estándar de comportamiento debido
(estándar of care), propio de las obligaciones de máximo esfuerzo, se utiliza
igualmente por la jurisprudencia contencioso administrativa como pauta de
determinación de la corrección en la actuación médica, independientemente del
resultado que se produzca en la salud o en la vida del enfermo, ya que no es
posible, ni a la ciencia ni a la Administración, garantizar, en cualquier caso,
la curación de los enfermos que requieren los servicios sanitarios ( sentencias
de la Sala 3.ª del TS de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007,
9 de diciembre de 2008, 29 de junio de 2010, o, más recientemente, STS nº 232/2022,
de 23 de febrero); por lo tanto, sin abandonar el fundamento de la imputación
de la responsabilidad patrimonial propia de la legislación administrativa, se
introducen elementos subjetivos o de culpa, rechazando que la mera titularidad
del servicio determine la automática responsabilidad de la Administración
respecto de cualquier consecuencia lesiva que se pueda producir,
convirtiéndola, de esta forma, en aseguradora universal.
Por nuestra parte, en la sentencia del
TS nº 680/2023, de 8 de mayo, nos manifestamos en el sentido de que:
"[...] la lex artis abarca la utilización de los medios y técnicas necesarias, que el estado actual de conocimientos de la medicina, posibilita para el diagnóstico de las enfermedades, de manera proporcional al cuadro clínico que presenta el enfermo; seguir las prevenciones aceptadas por la comunidad científica para el tratamiento de la patología padecida; la práctica diligente de las técnicas empleadas en el proceso curativo, comprendiendo las quirúrgicas; la prestación de la información precisa, con antelación temporal suficiente, de manera comprensible, sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento, riesgos típicos y prevenciones a seguir en el proceso de curación de la enfermedad; abstenerse de actuar en contra o al margen del consentimiento informado del paciente, que habrá de obtenerse, con mayor rigor, en el caso de la medicina voluntaria o satisfactiva; cumplimentar los deberes de la documentación clínica, sin incurrir en omisiones relevantes e injustificadas; y actuar siempre, de forma diligente, mediante el control de las incidencias del curso de la patología, sin incurrir en descuidos inasumibles, hasta el alta del paciente, con las indicaciones correspondientes de seguimiento, si fueran procedentes (prevenciones pautadas y revisiones periódicas en su caso)".
2º) Error en el diagnóstico y retraso en
el tratamiento indicado.
Pues bien, en este caso, la infracción
de la lex artis deriva de un error en el diagnóstico por no emplear
diligentemente los medios que ofertaba la medicina para filiar el cuadro
neurológico preocupante que padecía la actora, unido a una demora en la ejecución
de las pruebas diagnósticas y en el retraso en la instauración del tratamiento
indicado en los protocolos.
Es evidente, también, que otro de los
presupuestos para la apreciación de la responsabilidad civil o patrimonial de
la administración, que contiene relevancia jurídica y no exclusivamente fáctica
y como tal susceptible de fiscalización a través del recurso de casación, es la
existencia de una relación de causalidad entre la conducta de un sujeto de
derecho y el resultado producido, y tal requisito opera tanto en los casos de
responsabilidad subjetiva como objetiva; pues la diferencia entre ambas radica en
el título de imputación jurídica, pero no en el vínculo que ineludiblemente
debe existir entre acción u omisión y el resultado dañoso causado, pues como
señala la sentencia de esta Sala 1.ª del
TDS nº 1122/2006, de 15 de noviembre, "si no hay causalidad no cabe
hablar, no ya de responsabilidad subjetiva, sino tampoco de responsabilidad
objetiva u objetivada".
En este caso, la sentencia de la
audiencia da por justificado el error en el diagnóstico, en tanto en cuanto no
fue debidamente atendido el cuadro clínico que presentaba la demandante al ser
trasladada de urgencia, en ambulancia, al centro hospitalario Parc Taulí de
Sabadell, con opresión torácica, sensación disneica y debilidad generalizada,
imposibilidad de mover la extremidad inferior derecha y, más tarde, las
extremidades superiores.
De esta forma, con una clínica
neurológica se le da el alta con diagnóstico de probable crisis conversiva, en
paciente con rasgos de personalidad del grupo B y antecedentes de ansiedad , y
se recomienda acuda a seguimiento a su psiquiatra habitual (Dr. Cosme), para
valorar derivación a psicología y ajustar medicación si precisa; al tiempo que
se pautaba reposo de 1 a 2 días; y todo ello pese a que el servicio de
psiquiatría había indicado que, para mantener ese diagnóstico, era necesario
descartar la patología orgánica sobre la cual no se practicó prueba diagnóstica
que permitiera descartarla y confirmar lo que no era otra cosa que un
diagnóstico condicionado sometido a corroboración.
Pues bien, sin someterla tampoco a
observación sobre la evolución de su cuadro clínico en el centro hospitalario,
se acuerda el traslado de la paciente a domicilio con el cuadro clínico que
motivó su presencia hospitalaria.
Es entonces, en esa situación de espera,
cuando se desencadena una progresiva disminución del nivel de conciencia, se
intubó a la demandante, que presentó vómito y broncoaspiración durante la
maniobra. Seguidamente, se le practicó una radiografía del tórax; TAC craneal
(examen dentro de la normalidad) y BAS (broncoaspirado selectivo).
Comoquiera que procedía ingreso en la
UCI, y no había camas, se la derivó al Hospital Mutua de Terrassa, en el que
ingresa a las 3,30 horas del día 2 de agosto (domingo), donde se le practicó
intubación orotraqueal, conectándola a ventilación mecánica y también se
procedió a realizarle radiografía de tórax (aumento de densidad en todo el
hemitórax izquierdo); FBS (fibrobroncoscopia), apreciándose abundante cantidad
de secreciones de aspecto mucopurulento, y urocultivo positivo a enterococcus
faecalis.
A la mañana siguiente, ya el lunes,
sobre las 9 horas, doña Gema, médico de la UCI, decidió desconectar la
intubación y sedación, abriendo una ventana neurológica, al sospechar que la
paciente tenía un problema de tal naturaleza, que podría ser una mielitis
(primera sospecha diagnóstica), dicha facultativa declaró que la paciente
"cuando entró en el hospital de Terrasa venía orientada por crisis de ansiedad,
aunque las indicaciones eran un poco raras".
Se comunicó dicha sospecha diagnóstica
al Servicio de Neurología. El neurólogo sobre las 12 horas de dicho día también
entendió que podía tratarse de una mielitis transversa, por lo que ordenó la
práctica de una resonancia magnética (RMN), con el siguiente diagnóstico
indicativo: "Afectación bulbar y de vía piramidal, con afectación de 2.ª
motoneurona de la extremidad superior izquierda, cuadro responsable del
proceso".
La resonancia magnética se practicó el
día 4 de agosto, confirmándose que existía una patología medular, al
diagnosticarse "mielitis transversa desde el bulbo a la D4 no
parcheada".
El tratamiento con corticoides se
desconoce si se inicia el día 4 de agosto o el día 5 de agosto, pues al
respecto lo reflejado en las hojas clínicas es contradictorio con generación de
dudas que perjudican a la demandada en virtud del principio de disponibilidad y
facilidad probatoria (art. 217.7 LEC).
En definitiva, se declara por la
audiencia que hubo un error en el diagnóstico y un retraso en la instauración
del tratamiento, que el pautado es la indicación de corticoides a altas dosis,
no el recibido anteriormente, y que dicha terapia debe iniciarse cuanto antes
mejor, pero que, en cualquier caso, no se ha demostrado la relación de
causalidad entre el tratamiento tardío y las secuelas padecidas.
El error en el diagnóstico y el
consiguiente retraso en el tratamiento terapéutico privó a la paciente de la
ocasión de mejorar sus expectativas de curación o las consecuencias asociadas a
esta.
3º) Doctrina del Tribunal Supremo sobre la
perdida de oportunidad.
La jurisprudencia ha considerado
indemnizable la pérdida de oportunidad (sentencias del TS de 10 de octubre de
1998, en recurso 1496/1994; 25 de octubre de 1997, en recurso 427/1995; STS nº 504/2003, de 27 de mayo; STS nº 948/2011, de 16 de enero; STS nº 227/2016, de 8 de
abril, entre otras).
La sentencia del TS nº 105/2019, de 19
de febrero, señaló al respecto que:
"Cuando se observa cómo la teoría de la pérdida de oportunidad se aplica a las responsabilidades civiles que tienen un origen médico-sanitario, se constata que se viene aplicando a supuestos de errores o retrasos en el diagnóstico y tratamiento de dolencias, y en aquellas de falta de información o consentimiento informado. Son supuestos en los que, por no existir certeza ni probabilidad cualificada del resultado final, se identificara el daño con la oportunidad de curación o supervivencia perdida por la actuación del facultativo, o por habérsele privado al paciente de su derecho a decidir si se le hubiese informado del riesgo materializado.
"En sede de probabilidad, la sala en unos casos ha entendido que la probabilidad de que la conducta evitase el daño era muy elevada (STS de 25 de junio de 2010), y concede toda la indemnización, mientras que en otros (sentencia del TS de 2 de enero de 2012) limita la indemnización "en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado"".
Por su parte, la Sala de lo Contencioso
de este Tribunal Supremo también ha admitido dicha doctrina, siendo
manifestación al respecto en relación con la responsabilidad patrimonial de la
administración sanitaria, las sentencias de 7 de septiembre de 2005, rec.
1304/2001; 26 de junio de 2008, rec. 4429/2004; 23 de septiembre de 2010, rec.
863/2008; 13 de enero de 2015, rec. 612/2013; 24 de abril de 2018, rec.
665/2018; o más recientemente 407/2020, de 14 de mayo).
4º) Valoración jurídica de los hechos.
En el presente caso, desconocemos lo que
le hubiera sucedido a la demandante en el supuesto en el que se hubiera
sometido de forma puntual a ese tratamiento indicado y como evolucionaría su
cuadro clínico; pero lo cierto es que se le privó, como consecuencia de una
infracción de la lex artis ad hoc por parte del personal médico que la atendió,
de la ventaja que para su salud derivaba de la instauración pronta de la
terapia pautada en los protocolos aplicables a su dolencia, lo que constituía
un indiscutible interés de la demandante que el derecho debe preservar, salvo
que el resultado fatal fuera irremediable.
La mielitis no es una patología
incurable e irreversible de pronóstico necesariamente fatal o mortal. Ahora
bien, en el caso que nos ocupa, el estado clínico de la demandante no permitía
concluir, con un nivel de probabilidad cualificada, que obtendría su curación
sin secuelas.
Es más, dado el carácter agudo de la
patología padecida por la demandante, con pérdida de conciencia a las pocas
horas de ingresar en el hospital e importante afectación respiratoria precisada
de ingreso en uci y sometimiento a respiración asistida, podríamos calificar el
cuadro clínico que presentaba como grave, como así resulta de la pericial
practicada, con una elevada posibilidad de que le restasen secuelas; pero,
desde luego, perdió la oportunidad de que las mismas pudieran resultar menos
graves en el supuesto de que fuera inicialmente tratadas de la forma indicada
en los protocolos médicos, lo que no conformaba tampoco una expectativa vaga o
una simple ilusión o quimera que permitiera descartar el beneficio del
diligente tratamiento debido.
La medicina obviamente no puede
garantizar resultados, pero la demandante tenía derecho a que se empleasen
aquellos medios que la ciencia consideraba procedentes para el tratamiento de
su grave patología, y que no eran fútiles o inocuos; puesto que, si así lo
fueran, como sostiene la parte demandada, no estarían indicados en la unánime
literatura médica existente al respecto y en los protocolos correspondientes.
Por todo ello, el recurso de casación
debe ser estimado.
C) Asunción de la instancia.
La estimación del recurso conlleva la
asunción de la instancia como resulta del juego normativo del art. 487.3 LEC y,
en este cometido, es preciso atemperar la indemnización procedente a las
circunstancias concurrentes antes expuestas.
Para ello, partimos de que los estudios
realizados, a los que se refieren los peritos informantes, concluyen que la
mielitis cura en un tercio de los casos totalmente, en otro tercio mejora con
secuelas y el último tercio no mejora.
También, sabemos que el diagnóstico y la
instauración del tratamiento con mayor prontitud mejora el pronóstico; no
obstante, el cuadro clínico de la demandante era grave, con lo que la
posibilidad de curación sin secuelas era reducida, aunque probable que fueran
de menor gravedad que las padecidas, y es esa la oportunidad perdida.
Por todo ello, consideramos que debe ser
resarcida con el 33% de los daños sufridos (mejora con secuelas), lo que exige
su cuantificación, mediante la conjugación de tres circunstancias; la curación
sin secuelas en el 33% de los casos, con secuelas en el 66% de los casos, y el
concreto cuadro clínico que presentaba la demandada, lo que implica un peor
pronóstico con respecto a su recuperación. Y todo ello, en ausencia de otros
datos concluyentes. La afirmación de que uno de cada nueve casos se cura no ha
de prevalecer sobre aquellos porcentajes que recogen los peritos en sus
informes antes reseñados.
D) Valoración del daño corporal sufrido.
La demandante no aportó un informe de
valoración de daños corporales a diferencia de la parte demandada. Ahora bien,
la existencia de secuelas es incuestionable, así resulta de la documental
médica obrante en autos y de la propia pericial de la demandada.
Se reclaman en demanda las siguientes
secuelas, sin sujeción a baremo:
Tetraparesia grave C3-D1, que cursa con
afectación esfinteriana, disfunción sexual y parálisis diafragmática.
Epilepsia con crisis parciales.
Insuficiencia respiratoria importante
(restricción tipo IV -= 50%), secundaria a parálisis diafragmática, infecciones
respiratorias repetidas y atelectasia.
Síndrome ansioso depresivo.
Perjuicio estético muy considerable,
sólo se puede desplazar en silla de ruedas propulsada eléctricamente,
cicatrices importantes y ayuda mecánica para respiración.
Total 655.000 euros.
Días de incapacidad del 1 de agosto de
2009 al 29 de febrero de 2013, de los que 195 son de estancia hospitalaria y el
resto impeditivos.
Total 80.000 euros.
Gran invalidez: 460.000 euros.
Daño moral complementario: 100.000 euros
e indemnización a los familiares: 100.000 euros.
TOTAL: 1.395.000 euros.
En el informe pericial de la Dra. Sofía,
forense en excedencia y diplomada en valoración de daño corporal e
incapacidades, aportado por la demandada, resulta que la estabilización de las lesiones de la
demandante se produce en el momento del alta en rehabilitación en la Clínica
Guttmann, el 28 de mayo de 2010, lo que implican 194 días de hospitalización y
otros 106 impeditivos que, manejando el Baremo de 2010, supondría la suma de
18.491 euros. En ausencia de otra valoración alternativa, consideramos que la
estabilización de las lesiones permanentes se produjo tal y como explica dicha
facultativa.
En relación con la tetraparesia grave
otorga, siguiendo el sistema tabular reseñado, 85 puntos; toda vez que conserva
movilidad en extremidad superior derecha, afectada en extremidad superior
izquierda y mayor afectación a nivel de extremidades inferiores. La
sensibilidad está también afectada y parcheada en niveles inferiores. No existe
control voluntario de esfínteres, pero si conserva la sensibilidad detectando
la repleción de ampolla rectal. Es posible sedestación y autopropulsa silla de
ruedas eléctrica; no obstante, necesita ayuda para transferencias y cambios
posturales.
Como quiera que la tetraplejia completa
a nivel C5 y C6 se le otorgan 95 puntos considera, dicha perito, correctos 85
puntos. La tetraparesia abarca las afecciones que se derivan de ella, como
esfínteres y respiratoria, debida a la parálisis diafragmática, así como
infecciones habituales.
Se descarta la epilepsia de afectación
medular, pues el sustrato anatómico es diferente y era un padecimiento previo
de la paciente, sin que tampoco se constate una agravación de tal dolencia
previa.
También padecía antecedentes
psiquiátricos como trastorno de ansiedad y depresivo previo en línea con un
trastorno de personalidad tipo cluster, si bien la situación patológica
existente supone una desestabilización del cuadro previo, sin que los informes
de psiquiatría apunten, no obstante, a una depresión mayor, ni constan ingresos
hospitalarios, por lo que entiende procedente una puntuación de 3 puntos.
Se aprecia, también, por la perito, una
afectación del patrimonio estético de un 70% sobre el máximo, por lo que, de un
total de 50 puntos, implica 35 puntos, lo que, conforme a dicho baremo, daría
lugar a una cantidad de 54.306,35 euros.
Por todo ello, la indemnización por
secuelas se elevaría a la suma de 289.101,83 euros (234.795,48 euros por
secuelas concurrentes y 54.306,35 de secuelas estéticas).
Respecto a daños morales
complementarios, puesto que existe una secuela única, que supera los 75 puntos,
entiende que proceden 40.644,72 euros adicionales, lo que determina por tal
concepto una indemnización de 40.000 euros.
En cuanto a incapacidad permanente, en
horquilla entre 88.063,52 euros a 176.127,03 euros, supondrían 144.000 euros.
Respecto a la necesidad de ayuda de otra
persona en atención a esperanza de vida y nivel de dependencia sobre un total
de 352.254 euros, entiende procedente, en aplicación de un criterio de
proporcionalidad, 120.000 euros.
Respecto a perjuicios morales familiares
del máximo de 132.095,27 euros, considera procedentes, en atención a que la
madre la visita diariamente, aunque la demandante reside en un centro y no
existe convivencia en familia de origen otros 48.000 euros.
Todo ello hace un total de 659.592,83
euros.
No obstante, el cuadro clínico de la
actora, teniendo en cuenta la valoración de su incapacidad de un 91%, la
podemos calificar como gran inválida y no como tributaria de una incapacidad
permanente absoluta, máxime cuando en el informe ya se le fijan 120.000 euros
por ayuda de otra persona dentro de dicha partida. Por sí misma, no goza de autonomía para
las prestaciones esenciales de la vida y se encuentra ingresada en un centro
asistencia. El baremo de dicho año fija, por tal concepto, un máximo de
352.254,05 euros.
Por todo ello, teniendo en cuenta que el
baremo de tráfico no es vinculante, consideramos que la indemnización
procedente en este caso, más adecuada a las circunstancias concurrentes, sería
la de 900.000 euros, y dado que la oportunidad pérdida la hemos determinado en
un 33%, fijamos la indemnización procedente en 297.000 euros.
928 244 935
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