La aspiración de bario no puede considerarse en este caso un accidente imprevisible e inevitable, sino todo lo contrario: una complicación yatrógena por mala praxis médica.

 

La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, sec. 10ª, de 28 de mayo de 2015, nº 379/2015, rec. 707/2013, declara que ha existido en el caso analizado una defectuosa atención sanitaria en la atención de la paciente luego fallecida ya que existió una falta de identificación de los factores de riesgo de la misma que da derecho a una indemnización de 75.000 euros a las tres hermanas.  

Así como se reconoce la indemnización correspondiente al abono de gastos de sepelio en la cuantía acreditada en autos de 851,30 euros, para las tres hermanas. Total, la suma de 75.851,30 euros. 

Ha existido una objetiva mala praxis en cuanto a la identificación previa a la prueba, de los factores de riesgo de broncoaspiración, que aumentaron drásticamente la probabilidad de sufrir el grave episodio de aspiración de bario a la paciente, lo que de hecho ocurrió, y que por tanto no se actuó preventivamente, cuestión fundamental para la evitación de estos casos. 

A juicio de la Inspección Médica, posteriormente debió practicarse una broncoscopia (aspiración) mucho más temprana, para aspirar la mayor cantidad posible de bario, dado que cuanto más tiempo transcurre, más se impregna el mismo profundamente en los pulmones y más difícil es su drenaje debido a la imposibilidad de acceder instrumentalmente a los bronquios y bronquíolos por su pequeño calibre.

La aspiración de bario no puede considerarse en este caso un accidente imprevisible e inevitable, sino todo lo contrario: una complicación yatrógena por mala praxis médica. 

Estima en parte el recurso contencioso-administrativo interpuesto contra la desestimación de reclamación de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria recibida por la hermana fallecida de las recurrentes. 

Estima la inexistencia de consentimiento informado para la realización de la prueba de contraste en la paciente ya que, debido a que padecía retraso mental y psicomotor, era necesario la manifestación de su familia.

El defecto de consentimiento informado se considera como incumplimiento de la "lex artis ad hoc" y revela un funcionamiento anormal del servicio sanitario", añadiendo la STS de 25 de marzo de 2010 que "no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. 

A) Antecedentes de hecho. 

La parte recurrente formula su pretensión indemnizatoria por daños y perjuicios causados, con base en el relato de los hechos acaecidos: 

Doña Camino fue ingresada en el Hospital Severo Ochoa de Leganés, el día 30/10/10 por presentar "vómitos incoercibles de un mes de evolución y disfagia a sólidos". 

Una vez ingresada, en el Servicio de Digestivo se iniciaron los estudios para determinar el diagnóstico y su tratamiento. El día 2/11/2010 se le practicó una endoscopia digestiva alta que descubrió una anomalía morfológica en duodeno. 

El día 9/10/2010, sin consentimiento informado, se le practicó una "esófago-gastro-duodenografía con contraste de bario". Como consecuencia de la misma, sufrió una neumonitis aspirativa de sulfato de bario complicada a las 24 horas de una insuficiencia respiratoria aguda, sepsis grave y posterior estado de shock séptico. El día 14/11/2010, los médicos comunicaron a los familiares la gravedad del proceso y la necesidad de su ingreso en la U.C.I. Debido a que hasta ese día no habíamos sido informados de la gravedad de la situación, disconformes con la atención médica recibida hasta el momento, decidirnos trasladarla al Hospital Gómez Ulla de Madrid, donde ingresó el día 15/11/2010 en la UCI falleciendo el día 13 de diciembre de 2.010. 

El mismo día de su fallecimiento, 13/12/2010, ante el Juzgado de Guardia de Leganés Doña Apolonia interpuso DENUNCIA PENAL por imprudencia profesional causante de muerte y, habiendo correspondido conocer de la misma al Juzgado de Instrucción n° 4 de Leganés, dicho órgano judicial acordó incoar las Diligencias Previas 2367/2010. En el procedimiento penal abierto consta, entre otros extremos, lo siguiente: 

- La autopsia al cadáver que fue realizada por el Médico forense adscrito al Juzgado quien emitió un informe de fecha 15 de diciembre de 2.010 determinando que "la causa fundamental de la muerte se establece por tromboembolismo pulmonar masivo en el contexto de fallo multiorgánico tras neumonitis química por broncoaspiración de contraste baritado". 

- La historia clínica de la fallecida. 

- Análisis de los pulmones de la fallecida realizado por el Instituto Anatómico Forense de Madrid que emitió informe de fecha 24 de mayo de 2.011 con el resultado de "Diagnóstico: neumonía por aspiración". 

- Informe del médico forense de fecha 15 de julio de 2.011. 

Finalmente, mediante auto de fecha 7 de septiembre de 2.011, el Juzgado acordó el sobreseimiento provisional de las actuaciones y archivo de la causa. 

Existe por ello relación de causalidad entre el fallecimiento y la deficiente asistencia sanitaria recibida, acompañándose dictámenes periciales emitidos por especialista en neumología que expresa: 

"1.- La Sra. Apolonia era una paciente de 56 años de edad, diagnosticada en la infancia de un retraso psicomotor perinatal/parálisis cerebral. Dependiente de sus familiares (hermanas) para la ejecución de sus actividades cotidianas básicas como comer, vestirse y asearse. Por problemas de insomnio, agitación y depresión seguía tratamiento médico con benzodiacepinas (Alprazolam) y Distraneurine, aunque no se controlaba regularmente por un psiquiatra. Era pues una paciente incapacitada para la toma de decisiones que afectaran a su salud. 

- La paciente sufría alteraciones digestivas crónicas en forma de deposiciones blandas, ocasionales vómitos y, en consecuencia, un bajo peso ya desde el propio nacimiento. En el momento del ingreso en el Hospital Severo Ochoa pesaba 35 Kg de peso. Se deduce que se trataba de una paciente frágil desde el punto de vista médico. 

- Si nos atenemos a la propia definición del retraso psicomotor/parálisis infantil, el denominador común es la presencia de un trastorno motor no evolutivo en todas sus variantes de la enfermedad. Ello significa que, además de otras posibles alteraciones sensoriales, psíquicas y mentales, hay en todos ellos una afectación neuromuscular más o menos intensa que atañe al tono muscular, a la movilidad, a veces a las extremidades. En consecuencia, no debe extrañarnos que la paciente pudiera tener problemas de deglución. La hoja de administración médica recoge que la causa de ingreso hospitalario era el estudio de vómitos y una disfagia a sólidos, es decir, dificultad a la deglución de los alimentos sólidos. 

- El tránsito esofagogastroduodenal (TEGD), con papilla de sulfato de bario precisaba de la colaboración de la enferma con la ayuda de su musculatura orofaríngea que evitara aspiraciones a las vías respiratorias. No hubo consentimiento verbal ni tampoco escrito en relación con esta técnica. No se informó a la tutora de los riesgos de la prueba. La aplicación de este procedimiento diagnóstico a la Sra. Apolonia entrañaba riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre su salud y hubiera sido exigible un consentimiento escrito cuanto menos. De haberse hecho verbalmente no se consignó en la historia clínica. 

- El día 9 de noviembre de practicó el tránsito con papilla de bario. La víspera fue visitada por el psiquiatra y se le modificó su medicación regular por un insomnio de varios días. Le fue administrada una dosis nocturna de 40 gotas de Clorpromazina (Largactil), el doble que en días anteriores. Además, la paciente tomaba Alprazolam 1 mg/8 horas. Es bien conocido que la asociación de benzodiacepinas con la clorpromazina produce un mayor efecto depresor del sistema nervioso central. El riesgo de aspiraciones en pacientes sedados o con depresión del sistema nervioso se multiplica notablemente. 

- La sospecha médica de "enfermedad inflamatoria intestinal" plantea al facultativo la necesidad de practicar un estudio con contraste baritado, pero no es en sí misma una prueba diagnóstica e ineludible, es sólo orientativa y, de conocerse los riesgos que entrañaba podría haberse obviado. El diagnóstico preciso y necesario era la biopsia por endoscopia, que NO se hizo el día 02/17/2010. En cambio, sí ha quedado acreditado por el médico forense la incuestionable relación de causalidad entre el transito gastroduodenal, las complicaciones que se sucedieron con posterioridad y el desenlace final con la muerte de la paciente. 

- La aspiración de sulfato de bario ocasiona una intensa inflamación en el tejido pulmonar que es tanto más grave cuanto más extensa. Los otros dos factores que influyen en el daño son la densidad del sulfato de bario y la susceptibilidad/condiciones físicas del paciente, es decir, su edad, su estado nutricional, sus enfermedades concomitante etc. En el caso de la Sra. Apolonia ya liemos comentado cuáles era estas condiciones físicas. Las radiografías de tórax realizadas los días siguientes de la prueba del tránsito son suficientemente explícitas de la magnitud de la aspiración, con una extensión que abarcaba los lóbulos inferiores de los dos pulmones, lóbulo medio y lóbulo superior izquierdo. 

- En estos supuestos de gravedad, es de sentido común proceder lo antes posible a aspirar la mayor cantidad de bario para evitar complicaciones inmediatas, (infecciones, distress respiratorio del adulto) y/o posteriores (fibrosis pulmonar), tal como detalla la literatura médica. Esto se logra mediante una broncoscopia que aspire el contenido de bario (técnica denominada Broncoaspirado). En el caso de la Sra. Apolonia fue consultado el especialista neumólogo por solicitud de su facultativo responsable pero no consideró indicada "por el momento" el broncoscopio, sin que detallara los motivos. No hubo un seguimiento en días sucesivos del especialista neumólogo que permitiera reconsiderar la decisión inicial, cuando el proceso respiratorio se agravaba con el tiempo. 

9.- La complicación más temida tras una aspiración de bario es una infección respiratoria que ocasione una neumonía extensa y/o una sepsis. Los gérmenes que se encuentran en la orofaringe son arrastrados a la vía aérea inferior y son causa de neumonías y sepsis favorecidas por la intensa reacción inflamatoria química. La paciente entró en menos de 24 horas en una sepsis grave en base a DATOS clínicos, radiológicos y analíticos. Reunía suficientes criterios para ser ingresada de inmediato en una unidad de cuidados intensivos, si nos atenemos al documento de consenso comentado anteriormente y que sirve de referencia para las especialidades médicas. 

10.- Es muy significativo que desde que reunía criterios de sepsis grave, (días 10 a 15 de noviembre), mantuviera un índice de oxigenación tisular (10T)-Pa02/Fi02- muy inferior a las cifras que se consideran normales 350. Si hacemos extrapolación de la Sat 02 de 91-92%, se obtienen cifras de IOT de 130, extremadamente bajas para una Fi02 de 50%, traduciendo una insuficiencia respiratoria gravísima y que exigía la inmediata ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos. 

- A parte de este dato clínico, existían otros parámetros clínicos, radiológicos y analíticos de gravedad de la sepsis: una leucopenia extrema con valores de leucocitos de sólo 1400/mcl y falsa normalización posterior, posiblemente por el uso de corticoides endovenosos, la desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, hipotensión sostenida en el tiempo, plaquetopenia/trombocitopenia, PCR elevadas, infiltradas multilobulares radiológicos, hipotermia. 

- Si bien es cierto que los facultativos que atendieron a la enferma eran conscientes de la gravedad que adquiría la sepsis no se actuó en consecuencia: era preceptivo su ingreso ya desde los mismos días 10-11 de noviembre en la unidad de cuidados intensivos para proceder a la ventilación mecánica asistida de una paciente con insuficiencia respiratoria muy grave. 

- La Sra. Apolonia falleció por un tromboembolismo pulmonar masivo en el contexto de un fallo multiorgánico, por una sepsis secundaria a broncoaspiración de bario. Actualmente, el 70 al 80% de TEP mortales aparecen en pacientes con enfermedad médica. Entre los principales factores señalados está la SEPSIS. Todos los protocolos que se refieren a la enfermedad tromboembólica venosa insisten en la necesidad de una prevención a dosis altas de heparinas de bajo peso molecular, con una evidencia científica fuera de dudas, (tipo A). A la Sra. Apolonia no se le ofreció una profilaxis para el tromboembolismo pulmonar, como era mandatario durante todo el ingreso hospitalario. Figura que fue tratada con Fragmin (Dalteparina) entre los días 2 a 4 de noviembre de ingreso, pero no se justificaba su retirada en días posteriores, sobre todo a tenor de las diarreas profusas y la sepsis grave. 

- No se puede asegurar a ciencia cierta que durante su estancia en el Hospital Severo Ochoa sufriera ya un tromboembolismo pulmonar y no lo presentara en las fases finales de su enfermedad, en el Hospital Gómez Ulla. Pero la posibilidad de que el tromboembolismo pulmonar enfermedad tromboembólica venosa ocurriera en esos días no es en absoluto descartable, en base a la ausencia de profilaxis, a la gravedad de la sepsis, al encajamiento, a las diarreas profusas en días previos, al empeoramiento respiratorio brusco que sufre en la tarde del día 14/11." 

Concluyendo: 

"1. Se ha producido un incumplimiento de los protocolos científicos diagnósticos, terapéuticos, asistenciales, organizativos tal y como se ha detallado en el apartado anterior: 

- No había consentimiento informado para realizar el transito esofagogastroduodenal con sulfato de bario. 

- No se contemplaron el retraso psicomotor, la dificultad a la deglución y el tratamiento intenso con depresores del sistema nervioso central (Clorpromazina y Alprazolam) como factores de riesgo de aspiración bronquial. 

- La paciente no fue ingresada en una Unidad de Cuidados Intensivos. 

- Error en la valoración clínica de la aspiración masiva de bario. 

- Error en la valoración de la importancia de realizar una broncoscopia con broncoaspirado para aspirar el extenso contenido de bario en el árbol bronquial. 

- Error en la valoración de la gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda. 

- No ofrecer a la paciente una valoración diaria y especializada (neurológica de cuidados intensivos) de su gravísima insuficiencia respiratoria entre los días 10/11 y 14/11/2010. 

- No hubo aplicación de los protocolos diagnósticos y terapéuticos indicados para los casos de sepsis grave y que reúnen criterios inmediatos de ingreso en la unidad de cuidados intensivos. 

- No se consideró que la paciente podía tener una enfermedad tromboembólica venosa que empeorara aún más su proceso séptico. 

- No se realizó una profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa que, según todos los protocolos, es con heparinas de bajo peso molecular a dosis altas." 

A continuación, el citado dictamen, señala la existencia de relación de causa-efecto, entre el fallecimiento y las anomalías asistenciales arriba expresadas, literalmente, de la siguiente forma: 

"2. Relación causa-efecto entre las anomalías asistenciales y el daño. 

Al no valorarse correctamente la gravedad del proceso que la paciente presentaba, por una falta de aplicación de los procedimientos de valoración clínicos adecuados, medios preventivos y terapéuticos, no pudo aplicarse el correspondiente tratamiento médico que podría haber evitado el fallecimiento del paciente por tromboembolismo pulmonar en contexto de fallo multiorgánico por sepsis grave secundaria a neumonitis química tras aspiración de bario." 

"Podemos concluir que la atención médico-sanitaria RECIBIDA si vulnera la práctica clínica habitual y los protocolos médicos de actuación conforme a los criterios de la lex artis ad hoc."

Se aporta un segundo informe elaborado por especialista en Radiodiagnóstico en el que se afirma: 

"En base a la documentación aportada y a los estudios radiológicos de la paciente valorados, considero que la actuación médica no se ha adecuado a los protocolos establecidos. 

La paciente sufría un retraso psicomotriz que obligaba a extremar las precauciones en la realización del estudio radiológico esófago gastro duodenal con tránsito intestinal con la administración de contraste baritado por vía digestiva, teniendo en cuenta que la paciente no tenía un adecuado control de la deglución además teniendo en cuenta que la paciente presentaba vómitos incoercibles. 

Además, al ser la persona informada una paciente con incapacidad psicofísica debió de realizarse un consentimiento informado a la tutora de la informada, al ser una prueba, aunque no invasiva, pero sí con riesgo de complicaciones por las características psicofísicas de la paciente, no se tiene constancia en la historia clínica que obra en mi poder de dicho consentimiento informado. 

La paciente como consecuencia de la mencionada prueba radio diagnóstica presentó una broncoaspiración durante el desarrollo de la misma, por lo cual se suspendió el estudio, pero al parecer no de forma inmediata. 

A la paciente se derivó a planta para ver evolución. Aunque nos parece poco prudente enviar a una paciente en estas características a planta cuando debió ser enviada a una unidad de cuidados intensivos debido a que en el estudio de radiodiagnóstico que se le realizó ya se evidenció la existencia de una broncoaspiración masiva de contraste baritado en ambos pulmones. 

Le realizaron a la paciente un nuevo estudio radiológico el día 10/11/10 donde se vuelve a demostrar la existencia de una broncoaspiración masiva de sulfato de bario en ambos hemotórax con una expansión de dicha aspiración hacia campos periféricos más evidente en el hemotórax derecho que está ocupado de forma total. 

Además, se detectan restos del contraste baritado en colon, lo que demuestra que la prueba se realizó, existiendo una clara y evidente aspiración bronquial. 

La paciente durante la realización de la prueba diagnóstica del tránsito gastro intestinal aspiró contraste baritado desde el inicio de la prueba como lo demuestra el estudio de tórax inicial de fecha 09/11/1.1 realizado a las 11:39, viendo la placa de abdomen simple previa de la misma fecha a las 11:32, donde no se ve ningún contraste baritado que es la primera prueba que se realiza en un estudio de tránsito gastro intestinal, al observar que no existen contraindicaciones después de valorar el estudio simple de abdomen se inicia la administración de contraste baritado por esa causa siete minutos después de esa radiografía simple a las 11:39 se realiza segunda placa donde ya se observa el contraste en todo el árbol bronquial en tráquea, esófago y boca. 

Otra placa posterior realizada en la misma exploración a las 11:41 se veía que existía contraste en esófago en el árbol bronquial de ambos hemotórax y ya llegó a estómago. 

Es decir, que la prueba se siguió realizando dos minutos más, después de comprobar que la paciente había realizado una broncoaspiración. 

La incidencia de la aspiración bronquial se incrementa de forma ostensible en este tipo de pacientes al no tener un adecuado control de esfínteres y al presentar vómitos persistentes e incoercibles. 

Estas circunstancias debían haberse tenido en cuenta para un mayor control de la prueba o para la contraindicación total de la misma y para haber realizado el consentimiento informado que al parecer no se realizó de forma escrita ni oral (según consta en la historia clínica aportada). 

Opinamos que no se evaluó de forma adecuada la. realización de dicha prueba diagnóstica y sobre todo las contraindicaciones que dicha prueba presenta y la valoración de las mismas y de las características clínicas que presentaba la paciente. 

La paciente sufrió una hipoxemia severa (bajada de oxígeno en sangre), que se observó a las 24 horas de practicarse el tránsito baritado y que no corregía los flujos de oxígeno a altas dosis, debiera haber alertado de la gravedad del proceso. 

La Sra. Apolonia era una enferma de alto riesgo para el desarrollo de una tromboembolia pulmonar, dadas las circunstancias de encajamiento asociada a factores de deshidratación: diarreas profusas, neumonía aspiratoria, shock séptico que fe lo que desarrollo con el éxitus de la paciente." 

Termina realizando las siguientes conclusiones médico-periciales: 

"Según lo anteriormente expuesto, podemos concluir que la atención médica recibida por el informado sí vulnera la práctica clínica habitual y los protocolos médicos de actuación. 

Donde queda demostrado de forma evidente que la paciente sufrió una broncoaspiración de contraste de forma masiva y desde el inicio de la prueba diagnóstica (tránsito gastro intestinal). 

Que existe una clara y evidente relación causa y efecto. 

No se tiene evidencia de la existencia de consentimiento informado de la prueba en la historia clínica aportada". 

Por tanto, los informes anteriormente referidos son coincidentes y afirman, sin lugar a dudas, que en la atención médica dispensada a la fallecida hubo infracción de la lex artis y relación de causa-efecto entre dicha vulneración y su fallecimiento. Acaecen así todos los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración a la que nos dirigimos. 

B) Motivos de la reclamación de responsabilidad patrimonial. 

Con base en la precedente narración fáctica de la actora, se atribuye en la demanda a la asistencia médica prestada a la reclamante, praxis en relación con el fallecimiento de su hermana, Doña Camino, al no encontrarse indicada la prueba de tránsito intestinal a su hermana, en la que existían factores de riesgo de broncoaspiración, sin que se valorara la posibilidad de utilización de otros medios de contraste alternativos ni se valoraran las técnicas posturales preventivas de aspiración, sin que tampoco se valorara el manejo clínico de la paciente tras el suceso de la aspiración, produciéndose un error en la valoración clínica y la gravedad del estado de la paciente tras la aspiración de bario, así como un error en el manejo de la paciente durante su ingreso y hasta su alta, momento en el que fue trasladada a otro centro hospitalario. No se recabó consentimiento informado para la realización de la prueba de tránsito intestinal. 

C) Valoración del informe elaborado por la Inspección Sanitaria. 

1º) En el caso analizado y en relación a los citados informes técnicos, consta en el expediente administrativo el informe elaborado por la Inspección Sanitaria para cuya realización se recabó en el curso del expediente administrativo la emisión de informe por los distintos servicios hospitalarios y médicos que intervinieron en la atención tras el ingreso de Doña Camino, y, así, constan los informes elaborados por el Jefe de Sección de Aparato Digestivo, Jefe del Servicio de Neumología y facultativa especialista en Radiodiagnóstico. 

La Inspección Sanitaria estima en sus consideraciones médicas: 

..."ANÁLISIS CRÍTICO DE LOS ACTOS MÉDICOS Y DECISIONES CLÍNICAS DEL CASO. 

1.-Valoración de la indicación de la prueba de tránsito intestinal a la paciente. 

El motivo por el que se indica la prueba de tránsito intestinal a la paciente figura en el evolutivo de la Ha Ca, en la anotación hecha el 3-11-2010 por el especialista en Digestivo responsable de la paciente Dr. Carlos Antonio, y es la sospecha de una dilatación de duodeno descendente y una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EU) de localización alta. También figura en el volante de petición de la prueba realizado por Don. Carlos Antonio, que la misma se solicitó para descartar Enfermedad Inflamatoria Intestinal. 

En la comparecencia efectuada y en el informe de contestación a la reclamación realizado por Don. Carlos Antonio, de fechas 13-11-2012 y 9-9-2012, respectivamente, el tránsito intestinal se Justifica por la sospecha de una posible fístula entre el duodeno y el colon (duodeno-cólica), motivo que no se menciona dos años antes en ninguna parte de la HªCª, cuando estaban ocurriendo los acontecimientos. 

Existe por tanto una Importante diferencia, insuficientemente aclarada, entre el motivo citado en la HªCª, y que llevó a hacer la prueba durante el episodio asistencial de la paciente (2010) y el que se alega dos años después (2012) durante el transcurso de la Investigación de la reclamación. 

Además, y tal como se contempla en la ficha técnica del producto (A, la indicación de un tránsito intestinal con bario ante la sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, requiere de una valoración meticulosa del beneficio riesgo, dado que existe un mayor peligro de perforación intestinal. 

Asimismo, si la sospecha era de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, es evidente que la prueba indicada era la endoscopia con biopsia de la zona, biopsia intestinal que Inexplicablemente no se tomó en la endoscopia realizada el 2-11-2010, y que hubiera aclarado el presunto diagnóstico de EII. 

2.-Análisis de la valoración de los factores de riesgo de broncoaspiración. 

En primer lugar, es conveniente delimitar el ámbito de responsabilidad de cada facultativo, especialistas en Digestivo y Radiodiagnóstico, en cuanto a quién le corresponde la valoración del riesgo de aspiración antes de la realización de la prueba de tránsito intestinal, y por tanto indicar con precauciones especiales o contraindicar la realización de la prueba. 

Entendemos que la valoración del riesgo de broncoaspiración les corresponde a ambos (facultativo solicitante y realizador de la prueba), aunque señalamos que la responsabilidad fundamental y última de realización de la prueba, el control de la misma, la evitación de incidentes yatrógenos durante su desarrollo, así como la actuación adecuada ante una eventualidad surgida, corresponde claramente al especialista en Radiodiagnóstico. 

Es claro que el especialista que solicita la prueba (en nuestro caso el especialista en Digestivo, Don. Carlos Antonio), no puede ser ajeno a las indicaciones y contraindicaciones de la misma, tanto por la patología, como por las características del paciente (edad, condición física y psíquica, hábitos patógenos, etc.). 

Es decir, el facultativo solicitante de la prueba es responsable de que la indicación esté realizada conforme a la praxis médica razonable y de exponer aquellos condicionantes y características del paciente que, según el conocimiento que del mismo tiene, porqué es él el que lo atiende y lo conoce, puedan influir y/o afectar negativamente al desarrollo de la misma. 

En este caso hemos de decir que no se ha aclarado cual era el verdadero motivo clínico para la indicación y la solicitud de la prueba, por parte del especialista en Digestivo, Don. Carlos Antonio, tal como se ha expuesto en el punto anterior. 

Asimismo, estamos en absoluto desacuerdo con los argumentos expuestos por el mismo especialista en Digestivo, Don. Carlos Antonio, en su contestación a la reclamación, cuando dice que el riesgo de aspiración de contraste en pacientes con retraso mental se asocia siempre a existencia de dificultades deglutorias, y que como la paciente no las tenla (hay que Insistir en que no figura así en la HªCª, donde como ya ha quedado dicho, el motivo de ingreso de la paciente fue en un primer momento disfagia y vómitos) su riesgo de aspiración era el mismo de la población general. 

Las dificultades deglutorias, como se ha dicho en el apartado Al.1 del modelo de praxis propuesto en este mismo informe, pueden ser debidas a trastornos de la deglución que tengan una base somática o física, donde existe una alteración de las estructuras que Intervienen en el proceso deglutorio: alteraciones anatómicas del esófago o faringe, cirugía reciente de esófago, tumores de cabeza y cuello, etc., pero también pueden ser debidas y son evidentemente mucho más frecuentes, en aquellos pacientes con situaciones en las que el estado mental está alterado. En estos casos, lo que causa la dificultad deglutoria es la alteración mental del tipo que sea, que puede deteriorar los reflejos deglutorios, limitar la capacidad de entendimiento y concentración, impedir o limitar la comprensión de una orden o una explicación, todo ello aumentado por la situación de stress que supone la misma realización de la prueba. 

Es claro que en el caso de la paciente se acumulaban varios de los factores de riesgo de broncoaspiración: una manifiesta neurodiscapacidad, retraso psicomotor y mental y una intensa medicación psicótropa (alprazolan, clorpromazina, mirtazapina y citalopram) que entendemos colaboraron decisivamente, junto con el deterioro de su estado físico y la situación estresante que supone la misma prueba, al episodio de broncoaspiración masiva surgido. 

En cuanto a la valoración de la actuación de la especialista en radiodiagnóstico, Dra. Trinidad, en relación con la identificación de factores de riesgo de broncoaspiración, hemos de decir que fue manifiestamente deficiente y contraria a la praxis. 

Tal como figura en la comparecencia realizada el 12-11-2012, existen numerosos incidentes que así lo demuestran: 

- Falta grave de identificación y valoración de ningún factor de riesgo, bien porque ni siquiera fueron identificados, ya que no revisó a estos efectos la historia clínica de la paciente; o bien porque no fueron considerados, como condicionantes absolutos de la prueba, o como factores que obligaban a hacer la prueba con precauciones especiales. 

- Claros errores en cuanto a la consideración o no de ciertos factores de riesgo. 

- Contradicciones (Por ejemplo, afirma que se valora como factor de riesgo la enfermedad psicológica y retraso mental pero no lo detecta, ni lo analiza en la historia clínica).

- Errores en la comprobación del estado de la paciente: ni siquiera y ante la comunicación de la TER Sra. Almudena, de que la misma no colaborarla (tuvo que ser trasladada de la camilla a la mesa de exploración por un celador y la TER), se desplaza a verla y/o a valorar su situación previa a la prueba o cuando afirma que la paciente "niega la ingesta de contraste" cuando no la vio previamente a la prueba y la TER manifiesta lo contrario. 

- Grave déficit de identificación de los antecedentes de toma de fármacos psicótropos, porque no revisó la bree, sino solo el volante de petición. 

- Como los factores de riesgo no se identifican, no se toman, ni se ordenan ninguna precaución (técnica postura', dar de beber con pajita más fina, diluir el barrio, atención muy próxima en la toma de bario, dar tragos más cortos, etc.), o incluso la no realización de la prueba. 

Por último (a efectos aclaratorios y siguiendo el razonamiento expuesto por el especialista en Digestivo, Don. Carlos Antonio), si a la paciente se le hubiera considerado con el mismo riesgo de aspiración que una persona normal y sin ninguna dificultad deglutoria, cabría preguntarse ¿por qué aspiró bario?, y más porqué lo aspiró masivamente, no un sorbo, sino masivamente. ¿Por qué aspiró y tragó? (ya que había contraste en esófago y estómago). ¿Fue todo ello por un mero accidente inevitable de improbabilísima e imprevisible aparición? ¿O quizás sea más razonable, lógico y además basado en la literatura y bibliografía médica que se aporta, afirmar que existían unos claros factores de riesgo de broncoaspiración, que no se identificaron y por tanto no se previnieron y que dieron lugar al gravísimo accidente aspirativo que sufrió la paciente?. 

Hemos de concluir que ha existido una objetiva mala praxis en cuanto a la identificación previa a la prueba, de los factores de riesgo de broncoaspiración, que aumentaron drásticamente la probabilidad de sufrir el grave episodio de aspiración de bario a la paciente, lo que de hecho ocurrió, y que por tanto no se actuó preventivamente, cuestión fundamental para la evitación de estos casos. 

La responsabilidad de identificación de los factores de riesgo de broncoaspiración, entendemos que corresponde tanto al facultativo solicitante como al realizador de la prueba, pero es este último el responsable final de la prueba, y por ello el responsable último de lo que ocurra durante la realización de la misma. 

3.-Valoración de la utilización de medios de contraste alternativos. 

Como no se identificaron factores de riesgo de broncoaspiración no se tomó ninguna actitud preventiva, como hubiese sido la elección correcta de los medios de contraste que no producen daño en el árbol bronquial en el caso de aspiración incidental. 

Además, según afirmación de la especialista en radiodiagnóstico, Doña. Trinidad, en el hospital solo se cuenta con medios de contrate baritados para la realización de estudios de tracto digestivo alto. 

Como ya ha quedado expuesto en el apartado Al.2 del modelo de praxis propuesto en este mismo informe, el lodixanol (Visipaque®), es seguro a estos efectos y está indicado para la realización de estudios gastrointestinales con contraste. 

4.-Valoración de la utilización del examen videofluoroscópico de la deglución (VFSE). 

Como no se identificaron factores de riesgo de broncoaspiración, no se planteó en ningún momento la realización de este estudio para valorar un posible diagnóstico de sospecha de aspiración. 

5.-Valoración de la utilización de técnicas posturales preventivas de aspiración. 

Como no se identificaron factores de riesgo de broncoaspiración, no se planteó en ningún momento la utilización de estas técnicas para minimizar o eliminar el riesgo de aspiración de contraste durante la prueba. 

6.-Valoración de la actitud terapéutica: drenaje postural inmediato. 

La actitud de la especialista en radiodiagnóstico, inmediatamente después del suceso aspirativo fue, en este sentido, absolutamente contraria a la praxis médica: no solo no se procedió a la colocación de la paciente en la posición de utrendelenburg" (posición cabeza abajo), sino que se ordenó todo lo contrario, es decir, colocarla en la posición de Antltrendelenburgn (cabeza arriba): 

Esta posición es absolutamente perjudicial para la paciente, ya que, al contrario de la posición recomendada, produce que el bario aspirado descienda y lo haga más rápidamente, por efecto de la gravedad, hacia las zonas más periféricas y profundas de los pulmones: los alvéolos pulmonares, donde impide el Intercambio de oxígeno y donde es mucho más difícil su drenaje. 

Por tanto, en este sentido, ha existido una grave negligencia contraria a la más elemental praxis médica, con una indudable repercusión negativa en la gravedad del cuadro de la paciente, una vez producida la aspiración de bario. 

7.-Valoración de la utilización de cinesiterapia con drenaje postural. 

Se instauró una vez que la paciente volvió a la Unidad de Digestivo tras el suceso aspirativo. 

8.-Valoración de la actitud terapéutica: análisis de la utilización de la broncoscopia más aspiración endotraqueal. 

La valoración sobre la indicación y la utilidad de la broncoscopia con aspiración temprana tras el episodio de aspiración de bario ha quedado expuesta en el apartado C3 del modelo de praxis propuesto en este mismo informe. Entendernos que la lógica clínica, el sentido común, y la base contenida en la literatura y bibliografía médica que se aportan, no dejan lugar a dudas en cuanto a la indicación y la utilidad de la broncoscopia precoz con aspiración en estos casos, al margen de interpretaciones restrictivas o excluyentes. 

La broncoscopia para aspirar la mayor cantidad posible del barrio, basa su indicación en que sea temprana o inmediata tras el suceso aspirativo, porque cuanto más pase el tiempo, el bario impregna más profundamente los pulmones y es más difícil o Imposible su drenaje, ya que el calibre de los bronquios y bronquiolos más profundos es tan pequeño que es imposible acceder a ellos instrumentalmente, y porque el paso del tiempo puede hacer aparecer complicaciones que contraindiquen por sí mismas la realización de la prueba. 

La solicitud de interconsulta a Neumología para que se valorase la posible realización de broncoscopia aspirativa se realizó por el especialista en Digestivo, un día después del suceso, es decir muy tarde, por lo que el especialista en Neumología decidió, con buen criterio, su no realización, ya que sería inútil o incluso perjudicial, al existir, ya en ese momento, una redistribución del contraste baritado en el área alveolar. 

Por tanto, ha de decirse en este sentido, que existió una grave negligencia y mala praxis, al no realizar la broncoscopia temprana con aspiración, y que la responsabilidad de la misma corresponde tanto al especialista en Radiodiagnóstico por no informar al médico responsable de la paciente de la necesidad de realización urgente de la broncoscopia tras el incidente ocurrido, ya que es quién debe conocer cómo actuar tras una complicación en la realización de una prueba; como por el especialista en Digestivo, quien aceptó el regreso de la paciente a su Unidad sin actuar conforme a la praxis debida, y procedió a su manejo neumológico hasta el día siguiente en que solicitó la interconsulta con el Neumólogo. 

9.-Valoración de la actitud terapéutica: análisis de la utilización del lavado broncoalveolar, la antibioterapia y la corticoterapia, tras el suceso aspirativo ocurrido a la paciente. 

Respecto al lavado broncoalveolar para la extracción del barrio aspirado, tal como se ha expuesto en el apartado C4 del modelo de praxis propuesto en este mismo informe, se han obtenido resultados dispares según los diversos autores, la mayoría de los cuales no lo recomiendan debido al riesgo de difusión del medio de contraste en el sistema broncoalveolar. Entendemos, por tanto, que con buen criterio, el Neumólogo no se planteara esta técnica para el tratamiento de la paciente. 

El tratamiento antibiótico empírico y el uso de corticoides en el tratamiento de la paciente, no es objeto de reproche. Se instauró de manera temprana (el mismo día de la aspiración), ante la disnea y la sospecha de infección respiratoria. En este sentido, consideramos la actuación médica conforme a la praxis médica razonable. 

10.-Valoración del manejo clínico global de la paciente tras el suceso aspirativo. 

La paciente, tras el suceso aspirativo, fue trasladada de nuevo a la planta de Digestivo, donde fue atendida hasta su traslado al hospital "Gómez Ulla", es decir, fue seguida, evaluada y tratada por el especialista en Digestivo, Don. Carlos Antonio, quien solicitó interconsulta (opinión clínica), al especialista en Neumología, Dr. Fernando, aunque la responsabilidad del manejo global de la paciente seguía siendo suya. 

Entendemos que, dada la gravedad del suceso aspirativo ocurrido, con una mortalidad superior al 50%, y dado que la patología principal que sufría la paciente (aspiración masiva de bario) en ese momento era específicamente neumológica con compromiso grave de su vida, y su problema digestivo pasó a un segundo plano, debió ser tratada en la Unidad de Neumología, responsabilizándose del episodio asistencial, a partir del momento de la aspiración, el especialista en Neumología. 

Además, como hemos dicho, la aspiración de bario es de cierta rareza, por lo cual el conocimiento especifico de esa complicación, de su sintomatología, curso de la enfermedad, y actitud diagnóstico-terapéutica a seguir, es más razonable que se obtenga en una Unidad y por un especialista de Neumología. 

No parece prudente argumentar en este sentido (como se hace en la comparecencia de fecha 13-11-2012, efectuada Don. Carlos Antonio), que en el momento de los hechos había residentes en formación de Medicina Interna (R3-R4) que permitieron el manejo de la paciente en el Área de Digestivo y no su traslado al Área de Neumología. 

Consideramos un defecto grave de coordinación entre especialidades el manejo experto del episodio asistencial de la paciente tras la aspiración. La especialista en radiodiagnóstico debió solicitar la asistencia urgente del Neumólogo en el momento del suceso, ya que es la responsable de conocer lo que hay que hacer ante una eventualidad surgida en una prueba que ella realiza y la broncoscopia temprana era determinante; el especialista en Digestivo, que no tiene porqué manejar este tipo de complicaciones ajenas a su campo de actuación, debió de solicitar por ello, en el momento en que la paciente volvió a la Unidad de Digestivo, la asistencia urgente y experta del Neumólogo y no esperar 24 horas para hacerlo, cuando la paciente dio los primeros síntomas de complicación por la aspiración; y el Neumólogo debió hacerse cargo y responsabilizarse de la paciente desde el momento en que fue solicitado por el especialista en Digestivo y no actuar como un mero interconsultor, dado que la entidad de la complicación era específicamente neumológica. 

Expuesto todo lo anterior, y como síntesis, es conveniente realizar un resumen de las deficiencias observadas en la asistencia sanitaria prestada: 

Ha existido una deficiente e inexplicada Indicación médica de la prueba de tránsito intestinal con bario, contradictoria además en el motivo clínico alegado y justificativo de la misma, entre el momento de los hechos y dos años después durante el transcurso de la Investigación. 

Ha existido una nula valoración de los factores de riesgo de broncoaspiración. Que la paciente realizara ingesta oral fue la única consideración que se tuvo en cuenta para aprobar sin reparos la realización del tránsito gastrointestinal con bario, no identificando o menospreciando a estos efectos, el resto de los factores de riesgo que estaban presentes. 

No se tomó ninguna medida preventiva en evitación de una posible aspiración de bario: utilización de medios de contraste alternativos, estudio de deglución, técnicas posturales en el momento de la prueba, precauciones especiales para la realización de la misma, revisión del estado de la paciente antes de la prueba, etc. 

Han existido graves errores en el tratamiento de la aspiración de bario: se procedió a colocar a la paciente tras el incidente en una postura absolutamente perjudicial y contraria a la recomendada; no se realizó broncoscopia con aspiración urgente y/o temprana. 

Ha existido un defecto grave de coordinación Inter especialidades en el manejo clínico global de la paciente. 

Ha existido un déficit en el manejo experto neumológico de la paciente, sobre todo las primeras 24 horas tras el incidente aspirativo. 

Revisada la praxis efectuada durante los hechos, es necesario, respecto a la misma, proceder al análisis de los argumentos contenidos en la reclamación, mediante una 

VALORACIÓN DEL ARGUMENTARIO DE LA RECLAMACIÓN 

Argumento 1.- Inexistencia del consentimiento informado para la realización de la prueba de tránsito intestinal a la paciente. 

En el hospital Severo Ochoa de Leganés, no es preceptiva de forma general la solicitud de consentimiento informado escrito para la realización de un tránsito gastrointestinal con contraste. Esto ocurre así en la mayoría de los hospitales, ya que se considera que, de forma general no es una prueba invasiva y que los riesgos de la misma son muy pequeños. 

Ahora bien, ha de recordarse que el consentimiento informado debe individualizarse para cada paciente, porque son las condiciones, situación clínica y patologías individuales del mismo, las que realmente, para ese especifico paciente, definen los riesgos de una prueba o una actuación médica determinada. 

Es por ello que una prueba en principio Inocua puede transformarse en una con riesgo bajo, medio o alto en función de las circunstancias individuales del paciente. 

También es conveniente recordar que el consentimiento informado no es un trámite burocrático, sino que es la prueba de que se ha transmitido al paciente (a información suficiente y necesaria para que el mismo haga uso libremente de su capacidad de decisión ante una actuación médica que conlleve riesgos de cierta entidad. 

Por tanto, entendemos que son los riesgos posibles de una actuación médica, en función de las características y circunstancias propias del paciente, los que deben definir la necesidad de informar con mayor exhaustividad y de obtener el consentimiento voluntario del mismo. 

En el caso que nos ocupa, creemos que hubiera sido razonable solicitar el consentimiento escrito a la tutora legal de la paciente, aunque no sea preceptivo en el hospital de forma generalizada, o al menos, que se hubiera dejado constancia escrita en la Flaca de que se informó de los riesgos de la prueba, dados los evidentes factores de riesgo de broncoaspiración presentes en la paciente y la precariedad de su estado físico (caquéctica con peso de 30-32 kg.) hecho que agravarla el pronóstico ante cualquier incidencia aspirativa. 

Argumento 2.- Ausencia de valoración de los factores de riesgo de broncoaspiración presentes en la paciente. 

Se ha expuesto con exhaustividad en este informe el análisis valorativo de esta cuestión. Compartimos con los reclamantes este argumento. 

Argumento 3.- Falta de indicación y no realización de broncoscopia con aspiración para la extracción de bario del árbol bronquial, tras la aspiración de bario. 

Se ha expuesto con exhaustividad en este informe el análisis valorativo de esta cuestión. Compartimos con los reclamantes este argumento. 

Argumento 4.- Error en la valoración clínica y en la gravedad de la situación tras la aspiración de bario. 

También se ha expuesto con exhaustividad en este informe esta cuestión. 

Es evidente que tras la aspiración de bario hubo un error grave en la valoración de la gravedad de la situación. Gravedad que, tal como hemos dicho, viene definida por la gran cantidad de bario aspirada (aspiración masiva), la gran extensión pulmonar con distribución periférica alveolar del mismo y el estado de depresión física general de la paciente, con una mortalidad previsible superior al 50%. 

Esta situación hubiera requerido una actuación urgente y experta por parte del especialista en Neumología, que no se realizó. 

Argumento 5.- Error en el manejo especializado-neumológico de la paciente durante su ingreso y hasta su alta. 

Queda expuesto en este Informe. Compartimos con las reclamantes que ha existido un déficit en el manejo experto neumológico de la paciente, sobre todo las primeras 24 horas tras el incidente aspirativo, donde no se realizó broncoscopia por esta deficiencia. 

Argumento 6.- No consideración de la posibilidad de enfermedad tromboembólica en la paciente. 

Los signos clínicos presentes en la paciente hasta el momento de su traslado al hospital "Gómez Ulla", no presuponían en modo alguno un posible diagnóstico de enfermedad tromboembólica. No podemos compartir este argumento con los reclamantes. 

Argumento 7.- No ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI). 

Hasta que la situación de la paciente no sufrió un grave empeoramiento clínico el día 14-11-2010, entendemos que no existió claramente indicación de ingreso en UU. Cuando sufrió ese empeoramiento, se indicó la necesidad de ingreso en UCI y se solicitó a la familia y a la tutora el consentimiento para el mismo, cuestión a la que se negaron. 

Por ello no puede argumentarse en la reclamación que no se plantearon a la paciente cuidados intensivos cuando fueron necesarios, porque fue la propia tutora y reclamante la que no accedió al ingreso en UC1 de la paciente cuando le fue solicitado. 

6.- CONCLUSIONES. 

Paciente con deterioro cognitivo, retraso psicomotor y mental, minusvalía del 75%, incapacitada legalmente, parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, doble incontinente, caquéctica con peso habitual de 30-33 Kg., que acude el día 30-10-2010, al Servicio de Urgencias del hospital "Severo Ochoa", quedando ingresada a cargo del Servicio de Aparato Digestivo con el diagnóstico de "disfagia a sólidos+vómitos de repetición". 

El día 9-11-2010, sufre una aspiración pulmonar de sulfato de bario durante la realización de tránsito gastrointestinal, por lo que falleció posteriormente. La complicación fue muy grave dada la gran cantidad de bario aspirada (aspiración masiva), la gran extensión pulmonar con distribución periférica alveolar del mismo y el estado de importante depresión física general de la paciente. 

Ha existido una evidente relación causal entre la aspiración sufrida, las complicaciones posteriores a la misma y el fallecimiento de la paciente. 

La aspiración de bario no puede considerarse en este caso un accidente imprevisible e inevitable, sino todo lo contrario: una complicación yatrógena por mala praxis. 

Es claro que ha existido una grave negligencia con quebrantamiento de la "Lex arta ad hoc", justificada por las múltiples, concatenadas y graves incorrecciones en la asistencia sanitaria prestada, que van, como se ha expuesto, desde la deficiente indicación misma de la prueba, la nula valoración de los factores de riesgo de broncoaspiración, y la inexistencia de medida preventiva alguna en evitación de lo ocurrido, hasta los graves errores en el tratamiento y en el manejo experto y especializado de la paciente con el resultado de su fallecimiento. 

A la vista de todo lo actuado y de los datos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, puede concluirse que se ha prestado una deficiente asistencia sanitaria y que han existido graves negligencias por mala praxis, en el manejo del episodio asistencial de la paciente con resultado de fallecimiento." 

D) Ha existido en el caso analizado una defectuosa atención sanitaria en la atención de la paciente luego fallecida. 

A la vista del contenido y conclusiones del citado informe, así como de los aportados por la parte actora, reproducidos en su escrito de demanda, no cabe sino concluir que ha existido en el caso analizado una defectuosa atención sanitaria en la atención de la paciente luego fallecida, pues como expresa la parte actora, ha de observarse una coincidencia de contenido en los informes médicos aportados respecto de la inadecuación en una paciente con las características clínicas mostradas por aquella, en la realización de aquella prueba encaminada a la detección de una posible inflamación intestinal. Así, la paciente, al momento de su primer ingreso por un episodio continuado de vómitos, presentaba disfagia, acumulando varias factores de riesgo de broncoaspiración, como riesgo este, previsible en la prueba en la que fue sometida, para la población general, pero acrecentado en ella por la existencia en la misma de una manifiesta neurodiscapacidad, retraso psicomotor y mental así como la existencia de una previa mediación intensa a base de psicotrópicos que resultaban colaborador a dicha broncoaspiración, síntomas de aquella inadecuación que ya se manifiestan tempranamente con la falta de colaboración en la realización de dicha prueba. Por ello, en este caso, concurre una falta de identificación de los factores de riesgo de la paciente que hubieran determinado la toma de otras decisiones o precauciones y que finalizaron con la ingesta masiva de contraste de bario, todo ello, teniendo en cuenta la posibilidad de utilización de otros medios de contraste alternativos, tales como el examen videofluoroscópico de la deglución, ni se tuvieron en cuenta las medidas preventivas adecuadas a dicha paciente en relación con las técnicas posturales para evitar la aspiración, y una vez producida la misma, tampoco se valoró terapéuticamente la necesidad de adecuar la postura de la paciente a una destinada al drenaje, cabeza abajo, dado que se la colocó cabeza arriba, descendiendo así el bario absorbido más rápidamente hacia los pulmones y sus alvéolos, lugar donde, debido al poco intercambio de oxígeno, es más difícil su drenaje. 

A juicio de la Inspección Médica, debió practicarse una broncoscopia (aspiración) mucho más temprana, para aspirar la mayor cantidad posible de bario, dado que cuanto más tiempo transcurre, más se impregna el mismo profundamente en los pulmones y más difícil es su drenaje debido a la imposibilidad de acceder instrumentalmente a los bronquios y bronquíolos por su pequeño calibre. La decisión de no realización por el especialista en Neumología de bronscoscopia aspirativa tuvo su causa en que la misma sería inútil o perjudicial, pero ello fue así porque la misma no se realizó en el momento de la aspiración, y un día después ya no resultaba la misma adecuada. 

Tras el suceso aspirativo, analizando la realización de las diversas actuaciones médicas, se ha llegar a la conclusión de la inadecuación de las mismas, pues la paciente debió ser trasladada a la Unidad de Neumología que era la adecuada, debido a la rareza de la etiología anterior de aspiración de Bario, no resultando por ello adecuado el manejo de la paciente en la Unidad de Digestivo; por tanto, tras la aspiración, el especialista en Radiodiagnóstico que practicó la prueba debió solicitar, como expresa la inspección médica, la asistencia urgente de Neumología; y el especialista de Digestivo debió solicitar la asistencia urgente del Neumólogo, sin esperar 24 horas momento en el que ya no era recomendable la broncoaspiración, resultando por ello que se considera que ha existido un defecto grave de coordinación de interespecialidades en el manejo clínico global de la paciente, así como un déficit en el manejo experto neumológico de la paciente durante las primeras 24 horas tras el suceso aspirativo de bario. 

Las manifestaciones del facultativo especialistas en Radiodiagnóstico acerca de la no constancia de ingesta de fármacos ni psicotrópicos por la paciente, ni otra medicación, así como no historia previa de atragantamiento, u otros signos que indicaran procesos aspirativos previos, no se compadecen lo que consta en la historia clínica, de la que aparece que a la paciente, la noche anterior a dicha prueba, se la administró medicación psicotrópica que se encuadra dentro de los factores de riesgo de aspiración de bario, pues el uso de medicación psicotrópica o sedante pueden poner en peligro el reflejo de la tos y el de deglución; tampoco tuvo en cuenta este facultativo del factor de riesgo de disfagia de la paciente, la existencia de un inadecuado control de la deglución y la presencia de vómitos incoercibles, así como tampoco se tuvo en cuenta su estado mental y retraso psicomotor, lo que es aplicable, como medio preventivo, a la praxis médica desplegada por el especialista en digestivo que acuerda la práctica de la prueba de contraste, al no tener en cuenta la posibilidad de utilización de otros medios alternativos de contraste. 

Además, dicho especialista contaba con la información clínica de que se trataba de una paciente con retraso mental, de forma que no se aplicaron los necesarios protocolos preventivos tanto posturales como de administración del contraste teniendo en cuenta tales posibles dificultades de deglución. 

Por su interés, destacar las manifestaciones de los correspondientes especialistas al momento de su comparecencia ante la Inspección Médica, de las que se infieren contradicciones no salvables, (emitidas por la especialista de Radiodiagnóstico), tales como la no consideración de la historia clínica de la paciente, en concreto, su diagnóstico de vómitos de repetición y disfagia a sólidos, la inexistencia de consentimiento informado; la no constancia en la solicitud de exploración de datos de previa mediación psicotrópica a pesar del que la paciente estaba en tratamiento desde su ingreso con dicha medicación desde que fue vista por Psiquiatría; la colocación de la paciente en postura de Trendelenburg (cabeza arriba), frente a la preferente postura de boca abajo, la toma de un solo sorbo de contraste (frente a una aspiración masiva); la declaración por la especialista de radiodiagnóstico, de la no existencia de problemas con la paciente al momento de la prueba, tales como falta de colaboración, negativa a la ingesta, etc.) frente a la manifestación en el informe emitido en el que se cita que la exploración es de muy difícil realización debido a que la paciente se niega a la ingesta de contraste. 

Y en relación con las manifestaciones en tal vía emitidas ante dicha Inspección Sanitaria por el especialista en Aparato Digestivo, destacar que el mismo expresa que la paciente no tenía problemas de deglución, así como que le es manifestado por las TER (profesionales que realizan la prueba), que la paciente no presentó un comportamiento anormal durante la misma, lo que no se corresponde con lo recogido en el escrito de exploración, en el que consta que la exploración era de muy difícil realización debido a que la paciente niega la ingesta de contraste. 

Por fin, respecto a las manifestaciones ante la Inspección Médica del especialista en Neumología, destacar que el miso manifiesta que no existe indicación de broncoscopia más que para la extracción de cuerpos extraños de carácter sólido, no siendo este el caso de aspiración de bario. 

Y también ha depuesto el TER, técnico especialista en radiodiagnóstico, que realiza la prueba a la paciente, el que manifiesta que doña Camino no podía levantarse de la camilla ni sostenerse de pie, le miraba, pero no hablaba no se comunicó con ella, n tomaba sola el bario por que le sujeto el vaso y chupo de la pajita, observando tras la primera radiografía que habría aspirado mucho bario, acudiendo la doctora que colocó a la paciente en posición antiotrendenlembourg. 

Ha de partirse también de la no necesariedad de sometimiento de la paciente a dicha prueba radiológica, pues a la paciente se le realiza una previa gastroscopia con biopsia de esófago y estómago y tras la sospecha de una enfermedad inflamatoria intestinal EII de localización alta, se le debió realizar una previa biopsia intestinal que no se tomó en esa endoscopia realizada el día 2 de Noviembre de 2010 y que hubiera quizás aclarado el presunto diagnóstico de EII, alegándose después por el correspondiente facultativo, que la sospecha era de una fístula ente el duodeno y colon. Todo ello conforme los dictámenes médicos aportados, no desvirtuados de contrario en tal particular. 

E) Informe emitido por la clínica médico forense. 

A todo lo anterior no puede oponerse el contenido del informe emitido por la clínica médico forense, en el que intenta la parte codemandada apoyar la falta de relación de nexo causal en este supuesto, pues del mismo no se infiere un exhaustivo estudio del supuesto que ahora examinamos en relación con la responsabilidad patrimonial ahora reclamada, limitándose dicho informe a expresa que la paciente sufrió una complicación por aspiración de contraste baritado en el transcurso de un estudio de tracto digestivo alto, complicación previsible y en ocasiones inevitable, por lo que se establece como un riesgo inherente a la citada prueba diagnóstica, si bien, considera este dictamen pericial que queda incuestionablemente establecida la relación de causalidad entre la citada prueba diagnóstica, las complicaciones que se sucedieron con posterioridad y el desenlace final con la muerte de la paciente. 

Efectivamente, dicho informe médico forense no explica el porqué de que dicha complicación, que era previsible, no fue previamente valorada por los especialistas intervinientes, cuando la paciente a diagnosticar era merecedora, por sus características personales clínicas, de una valoración diferenciada en cuanto a su manejo clínico. Por ello, sin desmerecer del contenido del dicho informe, no se muestra el mismo con el contenido preciso como para desvirtuar el propio contenido y argumentario del informe suscrito por la correspondiente Inspección Médica, que emitido por especialista en la materia, muestra mayor y más certero contenido de los hechos médicos acaecidos y de su valoración, siendo así más apto para la solución del presente litigio. 

No sustentando su tesis denegatoria las partes demandada y codemandada, en otro informe o dictamen pericial que hubiera de contradecir la tesis esgrimida por la demandante, apoyada esta empero en el informe de especialista en Neumología y Especialista en Radiodiagnóstico, así como en la contundencia del citado informe emitido por la Inspección Médica, estamos en el caso de declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración por concurrencia de mala praxis en el tratamiento de la paciente luego fallecida. 

F) Inexistencia de consentimiento informado para la realización de la prueba de contraste en la paciente. 

A ello debe añadirse que se produjo un grave defecto en cuanto a la inexistencia de consentimiento informado para la realización de la prueba de contraste en la paciente, a lo que no resulta asaz la manifestación del facultativo de radiodiagnóstico cuando expresa que en su hospital Severo Ochoa, las exploraciones con contraste baritado oral o intrarrectal no requieren consentimiento informado, pues nos encontramos: primero, ante el caso de una paciente con retraso mental y psicomotor, que hubiera requerido por ello una manifestación de la familia, en este caso, de la tutora legal, la hermana, que acompaña a urgencias a la paciente; segundo, porque no basta expresar que dicha prueba tiene una complicación previsible y en ocasiones inevitable que es un riesgo inherente, pues constituyendo riesgo tan claro y previsible la broncoaspiración, siendo tan conocida la misma, y siendo la mortalidad de entre un 30 y 50% en los pacientes que se someten a la misma, carece de explicación alguna que sobre la misma no se haya instaurado en dicho centro hospitalario un modelo de consentimiento informado que recoja tales cuestiones y prevenciones, pues en estos casos, el daño es previsible y debe ser trasladado al enfermo, o como en el supuesto que nos ocupa, a su tutor legal, su hermana. 

Recordar que en orden al consentimiento informado, la STS de 23 de octubre de 2007, recordando la STS de 10 de octubre de 2007 dice "que si la exigencia del consentimiento informado no quiere convertirse en una mera rutina formularia sino que responda a la realidad de ofrecer al paciente la posibilidad de plena información que le permita adoptar una decisión en orden a la prestación sanitaria a recibir, es necesario que el documento en que se presta el consentimiento por el paciente no constituya un simple documento de consentimiento informado genérico, sino que se adecue a las necesarias exigencias de concreción en cuanto a la específica operación quirúrgica a la que aquel paciente va a ser sometido", añadiendo la STS de 12 de diciembre de 2006 que "La redacción dada posteriormente por la Ley 41/2002 a su artículo 10 , aun cuando no aplicable por razones temporales al caso de autos, sí sirve para confirmar la interpretación que ha venido realizando este Tribunal en cuanto a la exigencia de detalles en la información que ha de darse al paciente". 

En Sentencia de 23 de febrero de 2007 el Tribunal Supremo, recordando su doctrina dice: "el defecto de consentimiento informado se considera como incumplimiento de la "lex artis ad hoc" y revela un funcionamiento anormal del servicio sanitario", añadiendo la STS de 25 de marzo de 2010 que "no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Así la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar" y, que "Por ello, una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento". Ello no obstante, y como indica la sentencia de 26 de febrero de 2004, "aun cuando la falta de consentimiento informado constituye una mala praxis ad hoc, no es lo menos que tal mala praxis no puede per se dar lugar a responsabilidad patrimonial si del acto médico no se deriva daño alguno para el recurrente y así lo precisa la sentencia de 26 de marzo de 2002, que resuelve recurso de casación para unificación de doctrina en la que afirma que para que exista responsabilidad es imprescindible que del acto médico se derive un daño antijurídico porque si no se produce éste la falta de consentimiento informado no genera responsabilidad", lo que reitera la STS de 1 de febrero de 2008 al señalar que "obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado", añadiendo que "Esta exigencia de consentimiento informado se extiende también como decimos entre otras muchas en nuestra Sentencia de 2 de marzo de 2005 a los tratamientos alternativos que puedan darse al margen de la intervención que se practique, exigiéndose que el paciente dé su consentimiento a la realización de esta, una vez que haya sido debidamente informado de las posibilidades alternativas que hubiese al tratamiento quirúrgico" y que "Ha de tenerse en cuenta que la indemnización procedente debe resarcir la imposibilidad que se derivó para la paciente de poder optar ante distintos tratamientos alternativos para hacer frente a la afectación que padecía, eligiendo libre y voluntariamente aquel que ella, una vez conocedora de los riesgos y expectativas de resultados de todos ellos, hubiera considerado el más conveniente", significando la STS de 30 de junio de 2009, Sala 1 ª, que a los efectos indemnizatorios no debe "equipararse la intensidad de la culpa derivada de una mala praxis en la intervención a la que comporta la omisión o insuficiencia de información sobre un riesgo típico". 

Por su parte, la STS, Sala 1ª, de 4 de diciembre de 2007, señala que, "la información exigible sobre los riesgos de una determinada intervención, cuya finalidad es que el paciente pueda decidir libremente someterse o no a ella con el mayor grado posible de conocimiento, no puede ser otra que la fundada en el estado de la ciencia médica en el momento inmediatamente anterior a la práctica de la intervención de que se trate, ya que de otra forma, es decir si como parece pretender el recurrente hubiera de informarse también al paciente de riesgos no asociados por la ciencia médica a esa misma intervención, se estaría vulnerando asimismo su libertad de decisión poniéndole a las posibilidades de su curación unas trabas no sustentadas en opinión científica alguna". 

Indica la sentencia del Tribunal Supremo de 26 de febrero de 2004, "aun cuando la falta de consentimiento informado constituye una mala praxis ad hoc, no es lo menos que tal mala praxis no puede per se dar lugar a responsabilidad patrimonial si del acto médico no se deriva daño alguno para el recurrente y así lo precisa la sentencia de 26 de marzo de 2002, que resuelve recurso de casación para unificación de doctrina en la que afirma que para que exista responsabilidad es imprescindible que del acto médico se derive un daño antijurídico porque si no se produce éste la falta de consentimiento informado no genera responsabilidad", lo que reitera la STS de 1 de febrero de 2008 al señalar que "obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado", añadiendo que "Esta exigencia de consentimiento informado se extiende también como decimos entre otras muchas en nuestra Sentencia de 2 de marzo de 2005 a los tratamientos alternativos que puedan darse al margen de la intervención que se practique, exigiéndose que el paciente de su consentimiento a la realización de esta, una vez que haya sido debidamente informado de las posibilidades alternativas que hubiese al tratamiento quirúrgico" y que "Ha de tenerse en cuenta que la indemnización procedente debe resarcir la imposibilidad que se derivó para la paciente de poder optar ante distintos tratamientos alternativos para hacer frente a la afectación que padecía, eligiendo libre y voluntariamente aquel que ella, una vez conocedora de los riesgos y expectativas de resultados de todos ellos, hubiera considerado el más conveniente", significando la STS de 30 de junio de 2009, Sala 1 ª, que a los efectos indemnizatorios no debe "equipararse la intensidad de la culpa derivada de una mala praxis en la intervención a la que comporta la omisión o insuficiencia de información sobre un riesgo típico". 

En este caso, dicha falta de consentimiento informado ha generado unos daños de carácter antijurídico que resultan indemnizable. Siendo la «lex artis ad hoc» el parámetro o pauta que ha de utilizarse para comprobar si efectivamente se han empleado todos los medios diagnósticos y de forma correcta en atención al estado del saber y las concretas circunstancias del caso, debe resolverse en este caso que la actuación médica no se ha sometido a dichas pautas o criterios. 

G) Conclusión. 

En todo ello el presente recurso debe ser estimado, declarando del derecho de las recurrentes a una indemnización, que, con orientación que ofrece el Baremo de accidentes de tráfico y circulación, y en aras a la restitución integral del daño moral por el que reclaman las demandantes, ha de cifrarse en la cuantía total de 75.000 euros, teniendo en cuenta para dicha fijación la concurrencia de la fallecida con tres hermanas mayores de 25 años, que resultan ser ahora las reclamantes, siendo que una de ellas, tutora de la finada y a quien tenía a su cargo, no puede ser asimilada, como se pretende por las demandantes, a la categoría establecida en el baremo de víctima sin cónyuges ni hijos y con ascendientes, es decir, con padre, pues la figura de la tutela no alcanza dicha consideración a los efectos prevenidos de valoración del daño moral causado por el fallecimiento, respecto de la hermana reclamante, si bien dicha convivencia de la reclamante, doña Apolonia, tutora legal de doña Camino, merece, en virtud de aquella convivencia y cuidados en su caso prestados a dicha hermana fallecida, una mayor valoración del daño padecido por la misma, respecto al daño reclamado por las otras dos hermanas. Por ello, la presente estimación debe ser parcial, en los siguientes términos: Para doña Apolonia, la cantidad de 50.000 euros; para Doña María Inmaculada y para Doña Carmela, la cantidad de 25.000 euros, cantidad asignada entre dichas dos hermanas, a partes iguales; así como se reconoce la indemnización correspondiente al abono de gastos de sepelio en la cuantía acreditada en autos de 851,30 euros, para las tres hermanas. Total s.e.u.o. 75.851,30 euros.

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