Buscar este blog

miércoles, 25 de agosto de 2021

No cabe pago o abono de indemnización a los herederos del asegurado fallecido si este faltó a la verdad en el cuestionario de salud al que fue sometido al firmar la póliza, con inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad.

 

La sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, sec. 1ª, de 19 de julio de 2021, nº 543/2021, rec. 5374/2018, rechaza el abono de indemnización a la esposa del asegurado fallecido pues este faltó a la verdad en el cuestionario de salud al que fue sometido al firmar la póliza. 

Lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", y en segundo lugar, la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto. 

El asegurado contestó con manifiesta inexactitud a las preguntas que se le formularon, incurriendo en negligencia grave cuando manifestó que no había sufrido intervención quirúrgica, que no estaba en tratamiento continuado y que no tenía una enfermedad crónica, por lo que creó confusión en la aseguradora que no puedo valorar el riesgo asegurado. 

La sentencia concluye que si bien las preguntas incluidas en el cuestionario (que no puede considerarse esté prerrellenado dado que contiene datos sobre el peso y la talla del asegurado) tienen carácter genérico, los problemas de salud del demandante eran de tal entidad y de tal antigüedad que impedían contestar no a las preguntas ofrecidas dado que nadie se le escapa la relevancia de los datos médicos del asegurado, por él conocidos tiempo antes de contratar el seguro. 

A) Regulación Legal. El artículo 10 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, establece:

"El tomador del seguro tienen el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendi­das en él. 

El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración. 

Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación". 

B) Antecedentes. 

1º) Se ejercita por la parte actora, doña Petra, acción personal de reclamación de cantidad en virtud de la relación contractual de aseguramiento que liga a las partes, en concreto se reclama a la demandada, Ibercaja Vida Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. la cantidad fijada en la póliza (27.000 euros) para el supuesto de fallecimiento del asegurado, esposo de la demandante. A tal pretensión se opone la parte demandada al considerar que ha de aplicarse lo dispuesto en el artículo 10 de la LCS, ya que el asegurado faltó a la verdad respecto del cuestionario al que fue sometido al firmar la póliza. 

En primera instancia se desestima la reclamación por falta de legitimación pasiva frente a Ibercaja Banco. Respecto al fondo del asunto considera acreditado con la documentación aportada que el demandante sufría cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio en 2004; valvulopatía reumática mitral y aórtica secundaria a fiebres reumáticas que requirió doble prótesis mecánicas mitral y aórticas en 2008; enfermedad pulmonar obstructiva aórtica crónica tipo enfisema. El seguimiento por dichos problemas de salud se llevaba a cabo por el Servicio de Cardiología del Hospital de Fuenlabrada. D. Melchor fallece el 26 de junio de 2014 por parada cardiorespiratoria, sin poder precisar la etiología de la muerte. El informe elaborado a instancias de Ibercaja Vida viene a sostener que las patologías que padecía D. Melchor a fecha de contratación eran graves y de notable relevancia a fecha de valoración del riesgo; que el asegurado incurrió en omisiones o inexactitudes al rellenar el cuestionario de salud dado que padecía una enfermedad crónica grave desde hacía muchos años, había estado ingresado como consecuencia del infarto de miocardio y requirió tratamiento continuado por más de tres meses a fecha de contratación; que de haberse conocido estas circunstancias se hubiese rechazado el riesgo y que la causa de la muerte tiene relación directa con las patologías expuestas. Por ello, declarado el siniestro, la entidad aseguradora lo rechazó. Planteados así los términos del debate, la sentencia concluye que si bien las preguntas incluidas en el cuestionario (que no puede considerarse esté prerrellenado dado que contiene datos sobre el peso y la talla del asegurado) tienen carácter genérico, los problemas de salud del demandante eran de tal entidad y de tal antigüedad que impedían contestar no a las preguntas ofrecidas dado que nadie se le escapa la relevancia de los datos médicos del asegurado, por él conocidos tiempo antes de contratar el seguro. Analizando la historia clínica remitida por el hospital de Fuenlabrada se observa que la insuficiencia aórtica severa y la cardiopatía isquémica se trataban en el servicio de cardiología de dicho hospital desde 2004, que en marzo de 2006 ya consta tratamiento médico para la misma, que se mantiene en septiembre de 2006 y que la gravedad de sus patologías obligó a pautar intervención en el año 2008 para la sustitución valvular aórtica y mitral con prótesis mecánica. Esto es, el asegurado conocía de sus problemas de salud y de la entidad de los mismos, por lo que entiende que su omisión permite la aplicación del art. 10 LCS y, en consecuencia, desestima también la demanda respecto de Ibercaja Vida. 

Recurre en apelación la demandante manteniendo que las preguntas del formulario de salud nunca llegaron a ser planteadas a don Melchor, quien firmó el boletín de adhesión como un documento más dentro de la solicitud y contratación del préstamo hipotecario. Nada expone sobre la falta de legitimación de la entidad bancaria codemandada, de modo que este pronunciamiento hemos de considerarlo firme. 

Consta en el Boletín que el empleado del Banco consignó las siguientes respuestas a las respectivas preguntas: a la primera, "si", al resto "no", y en cuanto a peso, se hizo constar el de 66 kilos, y altura, la de 168 cm. 

2º) La sentencia de la Audiencia Provincial estima el recurso, pues, por un lado, considera que no se ha acreditado que el asegurado fuera sometido efectivamente al cuestionario y que fueran suyas las respuestas que se consignaron, siendo carga de la aseguradora probar dichos extremos. Examinada la prueba aportada constata que la redacción material la hizo el empleado del Banco, y no se puede llegar a la conclusión segura de que fuera el asegurado el que contestara a las preguntas del formulario de salud, ni, en su caso, que se le suministrara éste con la debida antelación para poder examinarlo, comprenderlo y contestarlo. En efecto, la redacción y las contestaciones están escritas en el ordenador que utilizaba el empleado del Banco, no habiendo pasaje alguno manuscrito por el asegurado. Estima insuficiente para ello la declaración testifical del empleado bancario por si sola para fundar la decisión del cumplimiento de deberes de transparencia. Por otro lado, estima que las preguntas tienen un carácter tan genérico que son materialmente irrelevantes para dar cumplimiento al artículo 10 antes citado, citando al respecto la STS 157/2016, de 16 de marzo. Ahora bien, la indemnización ha de ceñirse al importe del crédito subsistente al tiempo de ocurrir el hecho objeto de cobertura, esto es, el fallecimiento del asegurado, que es la cantidad a cuyo pago se condenará a esta demandada para que con ella la demandante pueda cancelar el crédito al que el seguro estaba vinculado. Condena al pago 15.258,12 euros más los intereses legales del art. 20 LCS. 

C) Recurso de casación. Consta acreditado que se le facilitó al asegurado el correspondiente cuestionario, manifestando que se encontraba en buen estado de salud, que no había sufrido intervención quirúrgica y que no se encontraba en tratamiento. 

Frente a esas manifestaciones consta que el asegurado fallecido: 

1. Sufrió una cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio. 

2. Valvulopatía reumática con insuficiencia aórtica severa. Insuficiencia mitral ligera. 

3. Instalación de dobles prótesis mecánicas mitral y aórticas. 

4. Enfermedad pulmonar obstructiva. 

5. Seguimiento médico continuado con tratamiento farmacológico durante más de tres meses. 

De lo expuesto se deduce que en aplicación del art. 10 de la LCS debe declararse que el asegurado incurrió en negligencia grave cuando manifestó que no había sufrido intervención quirúrgica, que no estaba en tratamiento continuado y que no tenía una enfermedad crónica. 

La sentencia del TS nº 611/2020, con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio, reitera: 

"... en primer lugar, que del art. 10 LCS resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, "la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad", y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las sentencias del TS nº 562/2018, de 10 de octubre, 307/2004, de 21 de abril, y 119/2004, de 19 de febrero, el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes: 

""1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante; 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa; 3) que el riesgo declarado sea distinto del real; 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración; 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto"". 

Aceptado que el asegurado contestó con manifiesta inexactitud a las preguntas que se le formulaban, procede declarar que se ha infringido el art. 10 de la LCS, y, por ende, se creó confusión en la aseguradora, la que no pudo valorar el riesgo, por lo que procede estimar el recurso de casación, casar la sentencia recurrida y confirmar íntegramente la sentencia de 11 de diciembre de 2017 del Juzgado de Primera Instancia n.º 20 de Madrid (juicio ordinario 490/2016).

www.indemnizacion10.com

928 244 935





 

No hay comentarios:

Publicar un comentario