La sentencia de la Sala de lo
Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia Vasco, sec. 3ª, de
4 de abril de 2025, nº 154/2025, rec. 531/2024, estima la apelación interpuesta, pues
consta acreditado la mala praxis clínica y la vulneración de la lex artis, al
no haber atendido a la paciente teniendo en cuenta su estado de salud y las
fluctuaciones que, como paciente neurológica presentaba, lo que debió de
obligar a una vigilancia más estrecha cuando se le suprimió la sujeción
mecánica.
Es del todo punto evidente que no es lo
mismo caerse de la cama, donde ha podido tener incidencia la no sujeción, que
caerse del sofá, en el que no puede existir medida de sujeción y el mecanismo
de la caída requiere una actitud positiva de la paciente, que necesariamente
habrá de producirse hacia delante, lo que excluiría toda responsabilidad del
servicio sanitario.
Sin embargo, de la sentencia se
desprende con total claridad que la finada se cayó de la cama. Y es desde esa
consideración desde la que hay que analizar la cuestión.
Habiendo quedado claro de las periciales
que los pacientes neurológicos fluctúan mucho, no parece sostenible que se deje
a la paciente sin sujeción mecánica y que el siguiente acto del centro
hospitalario sea encontrarla en el suelo por los servicios de limpieza.
A) Resolución recurrida.
El recurso de apelación dimanante del
procedimiento ordinario nº 207/2022 seguido ante el Juzgado de lo
Contencioso-administrativo número 3 de Vitoria-Gasteiz, tiene por objeto la
desestimación presunta de la solicitud de responsabilidad patrimonial formulada
el 7 de enero de 2021 contra OSAKIDETZA-SERVICIO VASCO DE SALUD, por el
fallecimiento de su esposa, a causa de la probable deficiente asistencia
sanitaria recibida.
La sentencia del Juzgado de lo
Contencioso-administrativo número 3 de Vitoria-Gasteiz nº 129/2024, de 5 de
junio de 2024, desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto y
recuerda que se interesa el derecho a ser indemnizada en la cantidad de 150.000
euros como consecuencia de la omisión por el centro hospitalario de la medida
de seguridad consistente en mantener la inmovilización y sujeción mecánica de
la paciente a su cama, y de las medidas de seguridad, vigilancia y control
necesarias para evitar su caída, con inobservancia del protocolo de buenas
prácticas y con vulneración de la lex artis en la asistencia de D. Nuria,
esposa del recurrente, lo que provocó que se cayera de la cama el 1 de marzo de
2020, causándole lesiones que fueron la causa de su fallecimiento tres días
después. Se añade que OSAKIDETZA considera que hubo una caída casual de la
cama, entendiendo que la actuación sanitaria ha sido correcta y adecuada a la
lex artis, siendo el único título de imputación el incumplimiento del mantenimiento
de sujeción mecánica permanente y la inobservancia del protocolo de buenas
prácticas, alegando desviación procesal. Dicha desviación procesal es rechazada
por la sentencia, centrando el debate en determinar si concurre o no mala
praxis en la actuación de la demandada. A tal efecto se valora la prueba
practicada y se invoca la pericial de D. ª Delia, médico especialista en
Neurocirugía, que señala que la sujeción mecánica no es un mecanismo necesario
ni recomendable, según la mayoría de los protocolos, para evitar caídas. Según
la perita, en ningún protocolo existe ninguna medida por la que a los pacientes
de riesgo se les impida levantarse y en el caso concreto se ve en la historia
clínica que, hasta el día de la caída, se acompaña a la paciente para hacerlo.
Se da cuenta de los problemas que ocasionan las sujeciones y en su declaración
manifestó que la sujeción mecánica se utiliza como último recurso y que los
pacientes neurológicos, como era el caso, fluctúan mucho y si están tranquilos
no necesitan sujeción, declarando que no es correcto que la paciente tuviera
pautada una sujeción mecánica permanente, sino intermitente, lo que es
ratificado por el Dr. Juan Ignacio y por la Dra. Nuria. De ello infiere la
juzgadora que no se ha acreditado que la paciente tuviera que estar sujeta de
manera continua por no estar pautada esa sujeción mecánica permanente,
considerando acreditado que la mañana previa a la caída se encontró a la
paciente tranquila. Se concluye así que, a la vista del informe de los peritos,
no puede mantenerse que se haya acreditado una actuación negligente de los
profesionales intervinientes y menos una mala praxis en su actuar. Se resalta
la imparcialidad y la cualificación de los peritos que hacen los informes.
B) Alegaciones de las partes.
1º) Por su parte, la apelante señala que
la desviación procesal se apunta en su escrito de conclusiones, pero no en la
contestación a la demanda.
Sostiene esta parte que la sentencia aprecia erróneamente los hechos,
postulando la inaplicabilidad de la medida de sujeción en el caso de la finada,
al extrapolar los criterios de aplicación de la sujeción mecánica en caso de
pacientes con enfermedades y situaciones completamente distintas, en los que la
sujeción mecánica efectivamente puede ser innecesaria, evitable o sustituible.
Sin embargo, se sostiene que, en este caso, por la enfermedad neurológica de la
paciente, la sujeción mecánica era la única medida podía suponer la diferencia
entre la vida y la muerte de la paciente. Se señala que, de acuerdo con los
protocolos, la finada habría tenido más posibilidades de supervivencia o menos
probabilidades de caída si hubiese permanecido ingresada en Aragón. Se destaca
en ese sentido la confusión de la sentencia por aspectos esenciales del título
de imputación, que no es otra cosa que la omisión de la medida de seguridad
consistente en mantener la inmovilización y sujeción mecánica de la paciente a
su cama, y de las medidas de seguridad, vigilancia y control necesarias. Se
destaca así que el título de imputación contiene esas dos omisiones,
invocándose el informe de la Inspección Médica, que concluyó que se produjo
vulneración de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada a D. ª Nuria.
Se critica que la sentencia diga que no era aplicable el protocolo aragonés. Se
critica igualmente la errónea fijación de los términos de la controversia, que
la reduce a analizar únicamente si concurre o no mala praxis en la omisión por
el centro hospitalario de la medida de seguridad consistente en mantener la
inmovilización y sujeción mecánica "permanente" de la paciente a su
cama, pero que omite incluir la apreciación de mala praxis derivada de la
omisión de las medidas de seguridad, vigilancia y control necesarias, cuando no
se encontraba acompañada ni aplicada la sujeción. Se alega igualmente error
manifiesto y grave en la aplicación del principio de carga de la prueba, con
expresa alegación de normas derogadas e infracción por no aplicación de varios
apartados del art 217 de la LEC. Por otra parte, se apela a la no apreciación
de documentos obrantes en el expediente, como informes médicos, informes de la
inspección y evolutivo de enfermería, dando cuenta de los antecedentes y
situación de la paciente. Asimismo, se hace referencia a la labor asistencial
desde el 24 de febrero de 2020 hasta el 1 de marzo en que fue encontrada por la
empleada de la limpieza en el suelo, sin que ni siquiera conste que se hubiera
subido la barandilla de la cama. Se indica que consta que le fue aplicada sujeción
mecánica de 3 puntos la noche del día 24 de febrero y la noche del 28 de
febrero, pero no así la noche del 29 de febrero al 1 de marzo. Se dice que
consta que la paciente estaba dormida a las 3 horas y despierta a las 7 horas,
que no estaba acompañada por la mañana y que se había caído al suelo cuando
llegó el personal de limpieza. Se dice que, desde su ingreso en planta, la
paciente estaba desorientada en tiempo y espacio. Se entiende que, si el
personal sanitario no presta una vigilancia permanente, se considera de sentido
común aplicar medidas de sujeción mecánica a la paciente, llamando la atención
que la sentencia no haga referencia alguna al informe de la Inspección Médica.
Se aduce igualmente error en la valoración de la prueba, entendiendo que la
pericial de D.ª Delia se refiere a personas que no se encontraban en una
situación como la de la finada.
2º) En representación de la parte
apelada, el letrado del Servicio Vasco de Salud se opone a la apelación y hace
referencia breve a la desviación procesal, por cuanto es la actora quien altera
el título de imputación, y a la inaplicación del protocolo de Aragón,
refiriendo que no existía protocolo escrito para la sujeción mecánica en el
Servicio Vasco de Salud, que se ha protocolarizado posteriormente y trata de
evitar en todo momento la sujeción mecánica, dado que puede empeorar la
evolución del paciente.
Se sostiene así que es lógico que la sentencia establezca como cuestión
controvertida si la omisión de mantener la sujeción mecánica permanente es o no
una mala praxis. Se entiende que la afirmación de la apelante de que,
atendiendo a la enfermedad neurológica de la paciente, la única medida eficaz
era la sujeción mecánica, carece de sustento probatorio. A tal efecto, se
indica que la Dra. Nuria explicó como la sujeción mecánica se pauta en base a
criterios clínicos del paciente, para pacientes agitados y que tienen riesgo de
hacerse daño, y normalmente en pacientes neurológicos se intenta que sea el
último mecanismo que se utiliza, prevaleciendo que sean los familiares quienes
les tranquilicen o el personal sanitario (también se acude a la medicación). Se
entiende que no hay confusión alguna en el título de imputación y ninguna
errónea fijación de los términos de la controversia, ni errónea valoración de
la prueba ya que, como se establece en la sentencia de instancia, el protocolo
no es de aplicación y no ha existido una actuación negligente ni una mala
praxis. Seguidamente se niega que haya desenfoque alguno y justifica la
decisión de la jueza de instancia sobre la desviación procesal, insistiendo en
que no se puede acoger el protocolo aragonés. Se advierte que el apelante
reproduce párrafos de la demanda que le interesan, pero no añade el hecho
sexto, que está en la página 12, en el que delimita y concreta el título de
imputación, que se refiere a la inobservancia del protocolo, entendiendo que sí
hay un hecho introducido ex novo. En otro orden de consideraciones se señala
que se cumplieron las medidas de seguridad necesarias. Se niega que la demanda
se articule diciendo que la sujeción debía de ser por las noches o cuando
estuviera sola, sino que se decía que debía de ser permanente. Se advierte que,
de la prueba practicada, en atención a la situación de la paciente, la mañana
de la caída no requería la sujeción. Se invoca el informe del servicio de
Medicina Intensiva que obra al folio 16 del expediente administrativo, que
viene a confirmar que la sujeción mecánica se precisaba únicamente en los
momentos de desorientación y agitación psicomotriz, circunstancias que no se
daban la mañana de la caída. Se recuerda que, en los momentos en que estaba
calmada, la finada se levantaba al sofá, como así hizo la mañana en la que
sufrió la caída. Cuando la enfermera acude tras la noche y ve el estado en el
que está, se permite que se levante y desayune, como otros días. Se señala que,
cuando se cae, no está en la cama, sino en el sofá tras desayunar, concluyendo
que no cabe título de imputación, porque la prevención de las caídas no implica
en ningún caso impedir que los pacientes deambulen o se levanten de la cama,
sino todo lo contrario. Se insiste en que este tipo de pacientes neurológicos
fluctúan mucho y que la finada no tenía pautado una sujeción mecánica
permanente, sino intermitente, en función de sus necesidades. Se dice que es
por ello que la sentencia señala que no se ha acreditado que la paciente
tuviera que estar sujeta de manera continua, habiéndose acreditado que si la
paciente estaba tranquila no se procedía a la sujeción, habiendo quedado
igualmente probado que la mañana previa a la caída se encontró a la paciente
tranquila. Se considera que ha habido una correcta valoración de la prueba y se
afirma que, cuando la Sra. Nuria se encontraba alterada o despistada, se le
colocaba la sujeción, así como para dormir, pero cuando se encontraba bien,
orientada y al despertar, se le retiraba, porque se levantaba haciendo vida
cama-sofá. Se indica que fue lo que sucedió la mañana anterior a la caída,
cuando a las 7 horas indica que ha dormido bien y que se encuentra bien. Se
invocan las declaraciones de las doctoras Delia y Nuria, la última de las
cuales indicó que cuando la veían por la mañana solía estar bastante tranquila,
que la mayor parte del tiempo estaba consciente y que, incluso, llegaba a tener
una conversación muy coherente. Se colige de ello que no es correcto afirmar
que la paciente tuviera pautada una sujeción mecánica permanente, sino todo lo
contrario. Se señala también que la doctora Delia afirmó que la sujeción
mecánica está totalmente erradicada y que es la última medida, poniéndose
cuando un paciente se agita, para que no se quite las vías y no para que no se
caiga. De manera subsidiaria se indica que la paciente tenía una situación
médica preexistente compleja que reducía drásticamente su esperanza de vida. Se
indica que cabe la posibilidad de que el daño se hubiera producido aun cuando
la caída no se hubiese ocasionado. Se indica que tampoco procede la pérdida de
oportunidad aducida, ya que no hay certidumbre alguna de que hubiera podido
vivir de no haberse caído. En ese sentido, se indica que no se ha practicado
prueba alguna que lo corrobore. Se indica que existía una alta probabilidad de
fallecimiento por la propia patología que motiva el ingreso, aun en ausencia de
la caída. Subsidiariamente, considera que debe de aplicarse un coeficiente
reductor del 72%, que es la minoración de la esperanza de vida que sufrió la
señora Nuria por padecer un hematoma cerebeloso, además de un factor de riesgo
preexistente y una situación médica compleja. Se invoca al efecto el dictamen
de la doctora Nuria, que concluye que su esperanza de vida estaba reducida en
el mismo momento de ingreso en el hospital ya que, con 71 años y con sus
antecedentes, la tasa de mortalidad es del 72%. Se recuerda que padecía una
infección, sufre un trombo, tiene colocada una válvula descompresiva, se le
suministraron antibióticos, tiene problemas de inmunidad, deterioro cognitivo o
necesidad de ayuda (no volverá a andar sola nunca). Así lo destaca también la
doctora Delia, que destaca su grave patología y su reducida supervivencia. Se
destaca que fue operada por un problema vascular, que ingresa tras una caída en
su domicilio por un hematoma en el cerebelo, con un problema crónico que se
intenta solucionar con una válvula. Se niega que hubiera tenido una buena
evolución por el hecho de no haber fallecido, porque ello no significa que haya
desaparecido el peligro de muerte. Finalmente, se niega que exista lucro
cesante, al no acreditase en modo alguno que el actor haya dependido
económicamente del cónyuge.
B) Valoración de la prueba y relación de
causalidad.
En primer lugar, el recurso de apelación
permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de
instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal ad quem de la
prueba realizada por el juzgado de instancia, debe ejercitarse con ponderación,
en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto
dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que
carece la Sala de Apelación, salvo siquiera de la prueba documental. En este caso
el Tribunal Superior de Justicia podrá entrar a valorar la práctica de las
diligencias de prueba practicadas defectuosamente, se entiende por infracción
de la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de
aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea cuando
su valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.
Cabe recordar a estos efectos, conforme
al art. 85.3 de la LJCA que en los escritos de interposición del recurso y de
oposición al mismo las partes podrán pedir el recibimiento a prueba para la
práctica de las que hubieran sido denegadas o no hubieran sido debidamente
practicadas en primera instancia por causas que no les sean imputables.
En definitiva y como reconoce la
jurisprudencia, el recurso de apelación no tiene por objeto reabrir el debate
sobre la adecuación jurídica del acto administrativo, sino revisar la sentencia
que se pronunció sobre ello, por lo que el escrito de alegaciones del apelante
ha de ser, precisamente, una crítica de la sentencia impugnada con la que se
fundamente la pretensión revocatoria que integra el proceso de apelación, de
suerte que, si esa crítica se omite, se priva al Tribunal «ad quem» del
necesario conocimiento de los motivos por los que dicha parte considera a la
decisión judicial jurídicamente vulnerable, sin que se pueda suplir tal omisión
ni eludir la obligada confirmación de la sentencia por otro procedimiento, ya
que la revisión de ésta no puede hacerse de oficio por el Tribunal competente
para conocer del recurso.
C)
Pues bien, en el presente caso, la
decisión contenida en la sentencia al valorar la prueba no es arbitraria,
caprichosa o irrazonable, al estar perfectamente motivada (artículo 120.1 de la
Constitución y artículo 248.3 de la Ley Orgánica del Poder Judicial), a tenor
de las pruebas periciales practicadas. En efecto, la sentencia hace una
valoración de la prueba practicada, teniendo en consideración lo manifestado
por las peritos al señalar que la paciente no tenía pautada una sujeción
mecánica permanente, sino intermitente, como así fue ratificado por el Dr. Juan
Ignacio y por la Dra. Nuria. De ello concluye la juzgadora que no se ha
acreditado que la paciente tuviera que estar sujeta de manera continua por no
estar pautada. Todo ello sin perjuicio de lo que se dirá seguidamente.
Ciertamente, confunde a la Sala la
afirmación de la apelada de que, cuando se cae la paciente, no está en la cama,
sino en el sofá tras desayunar. Pero la sentencia es concluyente en este punto
cuando en el fundamento jurídico primero da por bueno que provocó que se cayera
de la cama el 1 de marzo de 2020. Pero, es más, cuando refiere los argumentos
de la apelada, señala:
La demandada, Osakidetza, considera que
procede la desestimación de la demanda, en atención a los argumentos que se dan
aquí por reproducidos entendiendo que no concurren los requisitos para declarar
la responsabilidad patrimonial , alega que no se ha producido una vulneración
de la ciencia médica o lex artis médica, reconociendo que hubo una caída casual
de la cama el día 1 de marzo de 2020 de manera que la actuación sanitaria ha
sido correcta y adecuada a las normas de la lex artis ad hoc siendo el único título
de imputación el incumplimiento del mantenimiento de sujeción mecánica
permanente y no la inobservancia del protocolo de buenas prácticas, alegando
desviación procesal.
Así pues, no se alcanza a entender por
qué la parte apelada sostiene ahora que la finada se cayó del sofá, cuando en
la instancia reconoció que se había caído de manera casual de la cama. Lo único que explica tal cambio de
argumento es la idea de reforzar la tesis de que la sujeción no podía ser
permanente, por cuanto se levantaba y hacía vida cama-sofá, pero sobre todo
para poner en evidencia que difícilmente puede condenarse por una no sujeción. Es
del todo punto evidente que no es lo mismo caerse de la cama, donde ha podido
tener incidencia la no sujeción, que caerse del sofá, en el que no puede
existir medida de sujeción y el mecanismo de la caída requiere una actitud
positiva de la paciente, que necesariamente habrá de producirse hacia delante,
lo que excluiría toda responsabilidad del servicio sanitario.
Sin embargo, de la sentencia se
desprende con total claridad que la finada se cayó de la cama. Y es desde esa
consideración desde la que hay que analizar la cuestión. No resulta controvertido que, con las
periciales practicadas, ha quedado acreditado que la no sujeción debe de ser
una medida excepcional y que tiene por objeto, más que evitar caídas, impedir
que el paciente pueda hacerse daño quitándose las vías.
Desde esa perspectiva, tiene
verosimilitud que la mañana anterior se comprobó que la paciente había dormido
bien y que a las 7 horas estaba tranquila. Ningún reproche puede hacerse a la
valoración de Enfermería de levantar a la paciente, darle el desayuno y
sentarla en el sofá, con independencia de reiterar que ha quedado acreditado
que la actora se cayó de la cama.
En ese sentido, si la actora estaba
orientada y tranquila, de acuerdo con la intervención excepcional de la no
sujeción, tiene pleno sentido que, habiendo estado sujeta por las noches, se le
suprimiera aquella por la mañana tras la valoración de Enfermería.
Sin embargo, habiendo quedado claro de
las periciales que los pacientes neurológicos fluctúan mucho, no parece
sostenible que se deje a la paciente sin sujeción mecánica y que el siguiente
acto del centro hospitalario sea encontrarla en el suelo por los servicios de
limpieza. En ese
sentido, la Sala considera que ha habido una clara culpa in vigilando pues,
siguiendo la tesis de las periciales de la apelada, esa fluctuación exige una
vigilancia más o menos continua para verificar el estado de la paciente. Y en
ese sentido, teniendo en cuenta esa consideración, no se adoptaron las medidas
adecuadas, sin que pueda aducirse que esa falta de vigilancia constituye una
modificación de título de imputación, pues nos encontramos ante la cuestión
esencial de la caída, con independencia de que esta se produjera por la no
sujeción, o por la falta de vigilancia. Cabe recordar como ya se ha indicado
que el título de imputación era por la no sujeción mecánica de la paciente a su
cama, y las medidas de seguridad y vigilancia y control.
Además, lo que debe de tener relevancia
es la naturaleza de la pretensión. No puede olvidarse que nos encontramos ante
una pretensión constitutiva o de plena jurisdicción de las previstas en el
actual art. 31.2 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la
Jurisdicción Contencioso-Administrativa, toda vez que la parte actora pretende
el reconocimiento de una situación jurídica individualizada y la adopción de
las medidas adecuadas para el pleno restablecimiento de la misma, que en el
presente caso no es otra cosa que la indemnización reclamada. Y ninguna
desviación procesal ni ninguna modificación en el título de imputación puede
haber por apuntar la falta de vigilancia, máxime cuando el argumento de la
fluctuación del estado de salud de los pacientes neurológicos es introducido
por la propia apelada.
Se coincide así con el informe de la
Inspección Médica, que concluyó que se produjo vulneración de la lex artis en
la asistencia sanitaria prestada a D.ª Nuria.
Así pues, la sentencia de instancia no
acierta al inclinarse por las periciales que señala y no atender al informe de
la Inspección Médica, considerando que la parte actora acreditado la mala
praxis clínica y la vulneración de la lex artis, al no haber atendido a la
paciente teniendo en cuenta su estado de salud y las fluctuaciones que, como
paciente neurológica presentaba, lo que debió de obligar a una vigilancia más
estrecha cuando se le suprimió la sujeción mecánica.
Por otra parte, de acuerdo con el
principio de la causalidad adecuada, que busca la causa eficiente o razón
verdadera del daño, en cuya virtud el concepto de lesión causal se resiste a
ser definido con carácter general toda vez que en cualquier acontecimiento
lesivo pueden intervenir una serie de factores ajenos a la Administración, hay
que concluir que no se aprecia injerencia de terceros ajenos al servicio
sanitario que tuvieran incidencia en la producción de la caída, que
necesariamente tuvo incidencia en la muerte de la actora, con independencia del
estado clínico que presentaba y de lo que se dirá en el siguiente fundamento
jurídico.
928 244 935
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