A) La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, sec. 1ª, de 10 de febrero de 2021, nº 72/2021, rec. 327/2020, condena al pago de una indemnización al Servicio Gallego de Salud por un error de diagnóstico en la valoración del estudio radiológico del tórax, al no apreciar un neumotórax derecho, y retraso en el tratamiento que debió ser apremiante, con pérdida de oportunidad en el proceso asistencial, siendo incierta la repercusión en la evolución del paciente que falleció.
En el servicio de urgencias pasó desapercibido un neumotórax derecho masivo, con desplazamiento mediastínico contralateral, tal como se deriva del informe de la radiografía realizado por el servicio de radiología del hospital a petición de medicina legal el 10 de abril de 2014, lo que llevó a un error de diagnóstico y consiguiente alta hospitalaria.
Se infringió la " lex artis ad hoc " porque no se cuestiona por ninguna de las partes que el paciente debió quedar ingresado el día 13 de febrero de 2014 para colocación de drenaje torácico con cobertura antibiótica, resultando una grave demora en el diagnóstico por parte de los servicios médicos del Sergas la no detección del neumotórax ante un paciente con una patología severa.
B) ANTECEDENTES:
1º) Doña Beatriz, don Gabino y doña María Esther, impugnaron la resolución de 18 de abril de 2017 del Secretario General Técnico de la Consejería de Sanidad de la Junta de Galicia, por delegación del Consejero, en la que se estima parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, por el fallecimiento de don Paulino, que se produjo el 17 de marzo de 2014, tras la asistencia que le había sido prestada en el HOSPITAL en enero de 2014, y en el otro hospital de La Coruña entre febrero y marzo de ese mismo año, otorgando indemnización en la cuantía total de 24.000 euros, de los que 14.000 euros corresponden a doña Beatriz, como pareja del fallecido, 6.000 euros a don Gabino, hijo menor de edad, y 4.000 euros a doña María Esther, hija mayor de edad.
El Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 1 estimó parcialmente el recurso contencioso-administrativo, fijando la cuantía de la indemnización en 30.000 euros en favor de la esposa, 10.000 euros para el hijo menor de edad y 4.000 euros ya reconocidos para la hija mayor de edad.
Frente a dicha sentencia interponen los demandantes recurso de apelación, con la pretensión de que se estime íntegramente la demanda, lo que supone que se indemnice a doña Beatriz en la cantidad de 125.000 euros, a don Gabino en 50.000 euros y a doña María Esther en 40.000 euros, interesando igualmente la condena de la Compañía de Seguros Zúrich Insurance al pago de dicha indemnización, con responsabilidad directa y solidaria.
2º) Antecedentes fácticos que se derivan del expediente administrativo e historia clínica:
Conviene comenzar concretando los hechos acaecidos antes del fallecimiento del paciente, para una mayor clarificación del enjuiciamiento.
Don Paulino, presentaba unos antecedentes clínicos, en grado muy grave, que obligó a trasplante el pulmón izquierdo en junio de 2009 en La Coruña, con ingresos hospitalarios durante 2009 y 2010 por rechazo agudo e infecciones respiratorias por Stenotrophomonas maltophilia (bacilo gramnegativo no fermentador con una importancia creciente como agente nosocomial) y pseudomona aeruginosa (bacteria Gram-negativa, aeróbicas, con motilidad unipolar), y fibrilación auricular en tratamiento.
Con fecha 22 de enero de 2014 el señor Paulino acudió al servicio de urgencias del HOSPITAL, por presentar fiebre, disnea, tos y expectoración amarillenta de tres días de evolución, mostrando a la exploración física temperatura de 37,6 º y taquipnea, y, tras realización de radiografía de tórax, fue ingresado el día 23 de enero en el servicio de neumología de dicho centro hospitalario, con el diagnóstico de infección respiratoria de vías bajas con insuficiencia respiratoria parcial en paciente trasplantado de pulmón.
A su ingreso se inició tratamiento con oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoides, tratamiento de base habitual y ciclo antibiótico, presentando inicialmente algún pico febril hasta 38,4º, con hemocultivos y urocultivo negativo. Se mantuvo afebril hasta el 3 de febrero de 2014, en que presentó fiebre y polaquiuria (aumento del número de micciones durante el día, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritación o inflamación del tracto urinario) y tenesmo (frecuente sensación de tener la necesidad de defecar, que no se consigue pese a intentarlo), por lo que se solicitó urocultivo, que resultó estéril. No volvió a presentar fiebre hasta el 6 de febrero siguiente, en que a primera hora de la mañana presentó una temperatura de 37,4º con escalofríos. Finalmente, fue dado de alta hospitalaria el 10 de febrero de 2014, sin que en ningún momento se solicitase nueva radiografía de tórax.
A las 15:52 horas del día 13 de febrero de 2014 acude el señor Paulino al servicio de urgencias del hospital por aumento de disnea, detectándole a la exploración física taquipnea y 119 latidos por minuto, y la radiografía de tórax que se le realiza es informada como "patrón en relación a bronquiectasias ya conocidas, probable sobreinfección". Posteriormente, en informe de la misma radiografía, realizado por el servicio de radiología a petición de medicina legal el 10 de abril de 2015, se informó la misma radiografía del siguiente modo: "Neumotórax derecho masivo, con desplazamiento mediastínico contralateral y aplanamiento diafragmático. Lesiones en base pulmonar izquierda, sugestivas de bronquiectasias". Con el diagnóstico de reagudización, el paciente es dado de alta hospitalaria el mismo día 13 de febrero tras la administración de nebulizaciones de bromuro, con tratamiento broncodilatador, corticoideo y antibiótico.
Con fecha 20 de febrero de 2014 acude el paciente nuevamente al servicio de urgencias con fiebre, disnea, tos y expectoración amarillenta de 3 de días de evolución, observando, en radiología de tórax, "neumotórax derecho masivo que provoca inversión diafragmática y desplazamiento contralateral del mediastino, presentando asimismo insuficiencia respiratoria, por lo que se decide ingreso hospitalario, quedando a cargo del servicio de cirugía torácica y reanimación.
El día 26 de febrero de 2014 lo valora el servicio de neumología, con aislamiento de Stenotrophomonas maltophilia en el cultivo de esputo, objetivándose en la radiografía de tórax un aumento del neumotórax derecho y del enfisema subcutáneo ipsilateral que provoca discreto desplazamiento contralateral del mediastino.
El día 28 de febrero de 2014 el paciente sufre un deterioro clínico, con taquicardia y taquipnea con fibrilación auricular y fuga aérea de todas las columnas con neumotórax completo derecho sin desplazamiento mediastínico, que obliga a la realización de una intervención quirúrgica urgente de reducción de volumen pulmonar en pulmón derecho enfisematoso, con resección de varios complejos bullosos en diversas ubicaciones pulmonares, tras lo cual pasa a reanimación para vigilancia postoperatoria, pasando el día 1 de marzo a cargo del servicio de anestesia y reanimación.
Tras mostrar insuficiencia respiratoria en el postoperatorio inmediato, el día 4 de marzo es intubado, aislándose en BAS (técnica consistente en la obtención de secreciones bronquiales), realizado en esa misma fecha, S. maltophilia, persistiendo el día 6 de febrero la mala situación clínica.
El día 11 de marzo de 2014 se reciben resultados de BAS realizado el día anterior, detectándose virus de gripe A, y el día 12 de marzo de 2014 se aísla S. maltophilia, por lo que desde medicina interna aconsejan aislamiento de contacto.
Los días siguientes el paciente sigue en situación de gravedad con mala evolución y sin cambios en el tratamiento, presentando el día 15 de marzo muy mala situación clínica con empeoramiento de los infiltrados pulmonares izquierdos, con persistencia de la infección pulmonar por S. maltophilia y de la fuga pleural a nivel del pulmón derecho, añadido a disfunción hemodinámica y fracaso renal.
El día 17 de marzo de 2014 sigue aislándose S. maltophilia multiresistente en BAS, con empeoramiento gasométrico y fuga pleural derecha de cuatro columnas, y, ante la situación de irreversibilidad clínica, se decide la suspensión de medidas de tratamiento crítico, se comenta con la familia, y se produce el fallecimiento del paciente a las 18:10 horas de ese día.
En el juicio clínico final que consta en la historia clínica se hace constar: "Resección pulmonar derecha por neumotórax. Neumonía por S. maltophilia MR. Sepsis. Fallo multiorgánico. Exitus".
C) Resumen de las razones por las que la Administración acogió parcialmente la reclamación y la sentencia apelada estimó en parte el recurso contencioso-administrativo:
1º) En la resolución administrativa de 18 de abril de 2017 se admite que el día 13 de febrero de 2014 el médico de urgencias erró en la valoración del estudio radiológico del tórax, al no apreciar un neumotórax derecho, y en cuanto a las consecuencias que tuvo la demora del diagnóstico de dicho neumotórax (no se detectó hasta el día 20 de febrero de 2014), se remite la Administración al informe de la doctora Florencia, del servicio de cirugía torácica, quien afirma que, de haber sido diagnosticado aquel día 13 de febrero el neumotórax derecho, el tratamiento que tendría que ser administrado sería "colocación de drenaje torácico e ingreso hospitalario con cobertura antibiótica intravenosa", respecto a la repercusión clínica del atraso indica dicha facultativa que supuso el mantenimiento durante los citados siete días de una situación respiratoria con taquipnea e hipoxemia, pues, de hecho, se objetivó un deterioro de la saturación de O2 basal, y en relación a las causas del fallecimiento, informa aquella doctora que el paciente fallece de una complicación infecciosa causada por un germen agresivo, con el que el paciente estaba colonizado previamente, siendo incierta la repercusión que la demora diagnóstica del neumotórax pudo tener, dada la causa de la muerte. En base a ello, en aquella resolución del Sergas, en concordancia con el informe del Consello Consultivo, se aprecia una pérdida de oportunidad en el proceso asistencial, siendo incierta la repercusión en la evolución del paciente, y es por ello que se otorgan 24.000 euros en total.
En la sentencia de primera instancia la juzgadora "a quo" considera que se infringió la " lex artis ad hoc " porque no se cuestiona por ninguna de las partes que el paciente debió quedar ingresado el día 13 de febrero de 2014 para colocación de drenaje torácico con cobertura antibiótica, resultando una grave demora en el diagnóstico por parte de los servicios médicos del Sergas la no detección del neumotórax ante un paciente con una patología severa, de modo que, en términos de causalidad física, el retraso en el diagnóstico durante siete días y en el tratamiento determinó el daño sufrido, no habiéndose adecuado la actuación de la Administración sanitaria a la que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, era la científicamente correcta, en general o en la situación concreta que se presentó.
A la hora de fijar la suma indemnizatoria, la juzgadora de primera instancia tuvo en cuenta el estado patológico previo deficitario, derivado de que el paciente tenía antecedentes significativos, pues había sufrido un trasplante pulmonar, que implicaba una tasa de supervivencia de 9-14 años, según el perito señor Juan Manuel, y de 5 años, según el doctor Clemente, por lo que consideró procedente otorgar la suma de 30.000 euros para la esposa y 10.000 euros para el hijo menor.
D) RELEVANCIA DE LAS PATOLOGÍAS PREVIAS Y ESTADO PRECEDENTE DEL PACIENTE EN LA CUANTIFICACIÓN DE LA INDEMNIZACIÓN:
1º) La parte apelante supone que en todos los casos en que se aprecie infracción de la " lex artis ad hoc ", que pueda ser determinante del daño producido, necesariamente la reparación ha de ser integral, pero existen algunos supuestos en que el estado orgánico precedente del paciente y las graves patologías diagnosticadas previamente, necesariamente han de ser tenidas en cuenta a la hora de fijar la cuantía indemnizatoria, porque constituyen circunstancias relevantes que incluso se presentan como coadyuvantes del resultado final. En ese sentido, el caso que se enjuicia presenta unas peculiaridades, derivadas de esas patologías antecedentes, que no pueden olvidarse y que obligan a modular la reparación del daño. Así, se ofrece seguidamente una motivación más explícita y completa del estado previo del paciente, que aconsejan la aminoración de la indemnización a otorgar, aunque no con tanta relevancia como la que se recoge en la sentencia de primera instancia.
En el caso presente, la infracción de la " lex artis ad hoc " apreciada en la sentencia apelada, encuentra respaldo en el informe pericial emitido, a instancia de la parte demandante, por el facultativo don Juan Manuel, especialista en medicina interna, quien dictamina que la actuación en el servicio de urgencias el 13 de febrero de 2014 y la consiguiente alta hospitalaria, demoró un diagnóstico y un tratamiento que debería haber sido apremiante, precisando el paciente hospitalización y realización de drenaje pleural urgente, lo cual influyó en la evolución de la enfermedad y conllevó un mayor riesgo de empeoramiento del pronóstico, teniendo relación directa con la mala evolución del paciente y su posterior fallecimiento, en opinión de aquel perito, porque la tardanza en la colocación de un drenaje pleural, tras el alta hospitalaria el 13/2/2014, con una interpretación clínico-radiológica errónea de un neumotórax derecho masivo, fue responsable del empeoramiento clínico del paciente y de la aparición de la neumonía por S. maltophilia, que ocasionó finalmente el fallecimiento del paciente.
En efecto, en el servicio de urgencias pasó desapercibido un neumotórax derecho masivo, con desplazamiento mediastínico contralateral, tal como se deriva del informe de la radiografía realizado por el servicio de radiología del hospital a petición de medicina legal el 10 de abril de 2015, lo que llevó a un error de diagnóstico y consiguiente alta hospitalaria. La razón de dicha inadvertencia y consiguiente error de diagnóstico nos la ofrece el jefe del servicio de urgencias del hospital, quien informa que habitualmente los estudios radiológicos urgentes son valorados por el facultativo responsable de la asistencia, dejando a su criterio pedir o no consulta al servicio de radiodiagnóstico, en función de los hallazgos y de la situación clínica del paciente, de modo que en este caso no se solicitó tal consulta porque se entendió que la situación clínica del señor Paulino, contextualizada en la patología crónica que padecía, llevaba al diagnóstico de reagudización de DIRECCION004, por lo que el paciente fue dado de alta hospitalaria.
Ahora bien, no cabe minusvalorar la situación previa del paciente, porque padecía una patología de base muy grave, en concreto un muy grave tipo enfisema, se hallaba inmunodeprimido, en 2009 hubo de ser sometido a trasplante pulmonar (con una supervivencia media que oscila entre 9-14 años para el perito señor Juan Manuel y de 5 años para el doctor Clemente), y tras el trasplante padecía infecciones respiratorias frecuentes con ingresos hospitalarios durante 2009 y 2010 por rechazo agudo e infecciones respiratorias por Stenotrophomonas maltophilia. Precisamente el hecho de que el paciente estuviese colonizado por este patógeno con anterioridad ha motivado que en el juicio clínico tras el fallecimiento se reseñase la neumonía por S. maltophilia multiresistente como uno de los factores que lo propició, y asimismo la doctora Florencia, del servicio de cirugía torácica del DIRECCION005, ha informado que el paciente falleció de una complicación infecciosa causada por un germen agresivo, con el que el paciente estaba colonizado previamente, tesis a la que se adscribe asimismo el doctor Clemente, especialista en neumología, quien ha informado a instancia de aseguradora codemandada, que en una de sus conclusiones establece como causa de la muerte del paciente una infección en el pulmón trasplantado. Basta repasar el relato de hechos que se ha consignado en el fundamento jurídico segundo para apreciar que el aislamiento de ese bacilo se produjo constantemente en los análisis o cultivos, desde 2010 hasta febrero y marzo de 2014, poco antes de que tuviera lugar el fallecimiento.
La relevancia de ese germen en pacientes con trasplante pulmonar también ha sido destacada en su informe por el perito que ha informado a instancia de la actora, y en ese sentido el doctor Juan Manuel, en la primera consideración médico pericial de su informe, pone de manifiesto que la infección bacteriana es la complicación más frecuente de un receptor de un trasplante de pulmón, de modo que, iniciándose por una colonización persistente, el receptor del trasplante puede presentar todos los tipos de infección respiratoria, llegando a concretar que se aisló la S. maltophilia en un 5,3 % de los casos. Especifica dicho perito que las complicaciones infecciosas contribuyen a la morbimortalidad en el paciente con trasplante de pulmón y suponen el 25 % de las muertes post-trasplante.
2º) CUANTIA DE LA INDEMNIZACION: Las patologías previas y el estado precedente del paciente, máxime cuando ostentan el carácter de gravedad que se aprecia en el caso presente, indudablemente han de ostentar relevancia a la hora de fijar la cuantía indemnizatoria, debiendo tener presente asimismo que aquella colonización previa por un patógeno ha tenido incidencia en el resultado letal, por lo que asimismo ha de ser tomado en consideración cuando se trata de determinar la suma a otorgar.
En base a lo anteriormente argumentado, estima la Sala que la incidencia de las patologías previas y del estado precedente del paciente obliga a rebajar la cantidad a otorgar en un 50 % sobre la integridad de la indemnización. Dado que el fallecimiento tuvo lugar en 2014, con arreglo al artículo 141.3 de la Ley 30/1992 (que es la que estaba vigente en ese momento) ha de atenderse a la resolución de 5 de marzo de 2014, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal, que resultarán de aplicar durante 2014 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (la mención en la apelación de la Ley 35/2015 resulta improcedente, dada la fecha del óbito), según cuya tabla I del anexo, en caso de que la víctima tenga hasta 65 años, al cónyuge le corresponde la cantidad de 115.035,21 euros, al/a hijo/a menor 47.931,33 euros, y al/a hijo/a mayor de edad pero menor de 25 años 19.172,54.
Aplicando el 50% a las mencionadas cantidades, y a fin de actualizar las cifras al tiempo presente, se considera que a doña Beatriz han de serle otorgados 60.000 euros, al hijo menor Gabino 25.000 euros y a la hija María Esther 10.000 euros.
Lógicamente, a las anteriores cantidades han de serle restadas las sumas ya reconocidas en la resolución administrativa, porque no forman parte del debate judicial, por lo que en esta sentencia a doña Beatriz se le otorgarán 46.000 euros (60.000 - 14.000), a Gabino 19.000 euros (25.000 - 6.000), y a María Esther 6.000 euros (10.000 - 4.000), en todo caso por todos los conceptos, es decir, con exclusión de los intereses legales, porque ya se efectúa la actualización al elevar las sumas que estrictamente correspondería con la aplicación de aquel 50%.
En consecuencia, procede acoger este primer motivo de apelación, y revocar la sentencia apelada a fin de elevar la cuantía de las indemnizaciones otorgadas.
E) CONDENA SOLIDARIA A LA ASEGURADORA: En el suplico de la demanda se solicitaba asimismo la condena solidaria de la compañía de seguros de la Administración demandada, sin que se haga la más mínima alusión a la misma en la parte dispositiva de la sentencia de primera instancia, no ofreciéndose ninguna explicación para tal exclusión.
Por consiguiente, en base al artículo 21.1.c de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, y a la falta de justificación de la exclusión en la sentencia apelada, procede igualmente estimar este motivo de apelación e incluir la condena solidaria de la compañía Zúrich Insurance al pago de las indemnizaciones anteriormente mencionadas.
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